被引用:1次
本页仅为文字内容,不可回答。
湖北省中医院风湿病人调查问卷
Q1:您的姓名
    ____________
Q2:您的手机号码
    ____________
Q3:您的性别
Q4:您目前所在地
    ____________
Q5:您就诊的医院(治疗风湿病)
    ____________
Q6:您的主诊医生(治疗风湿病)
    ____________
Q7:您所患风湿病是(多选):
类风湿关节炎
强直性脊柱炎
中轴型脊柱关节炎
外周型脊柱关节炎
痛风
系统性红斑狼疮
狼疮性肾炎
高尿酸血症
‌银屑病关节炎
皮肌炎/多肌炎
干燥综合征
混合性结缔组织病
硬皮病
幼年特发性关节炎
白塞病
纤维肌痛综合征
韦格纳肉芽肿
血管炎
瑞特综合征
未分化脊柱关节病
重叠综合征
未分化结缔组织病
系统性硬化症
抗磷脂综合征
复发性多软骨炎
结节性红斑
风湿性多肌痛
淀粉样变性关节炎
IgG4相关性疾病
骨质疏松
免疫凝血相关性不良妊娠
肺间质病变
其他
Q8:您治疗风湿病的主要用药
省中医院中药方剂
爱若华
甲氨蝶呤
柳氮磺吡啶
羟氯喹
环磷酰胺
雷公藤
正清风痛宁
白芍总苷
乐松
力美松
西乐葆
艾拉莫德
强的松
美卓乐
益赛普
安百诺
培塞利珠单抗
非布司他
痛风定
钙尔奇
迪巧
强骨胶囊
利塞膦酸钠
双醋瑞因
尪痹胶囊
盖三淳
硫酸氨基葡萄糖
利可君
芪胶升白胶囊
盐酸贝那普利
呋塞米
阿托伐他汀钙
瑞巴派特
泮托拉唑钠肠溶片
肝泰乐
双环醇
联苯双酯滴丸
葡醛内酯
肾元颗粒
优甲乐
胸腺肽
逍遥丸
南星止痛膏
淤血痹胶囊
盘龙七
沙利度胺
雅美罗
修美乐
欣普尼
类克
尚杰
艾乐明
环孢素
其他
Q9:您是否服用羟氯喹?
Q10:您是否服用爱若华?
Q11:您是否服用中药?
Q12:您是否已确诊新冠状病毒肺炎?
未感染
疑似感染
已感染-轻度
已感染-危重
Q13:您是否出现以下症状?
咳嗽
发烧
无以上症状
Q14:您出现“咳嗽、发烧”症状的日期
日期    ____________
Q15:您恢复正常的日期(如仍未恢复请不要填写)
日期    ____________
Q16:您是否使用使用抗病毒肺炎药物?
磷酸氯喹
中药
其他
Q17:您是否遇到风湿病治疗的困难?如有,请填写:
    ____________
Q18:您希望得到什么样的帮助?
    ____________
项目设置
  • 页眉设置
  • 逻辑跳转
联系我们
客服专线 4006-700-778
其他咨询 4006-188-166
客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
问卷网公众号 问卷网公众号
问卷网APP 问卷网APP
问卷网服务协议隐私政策免责声明©2013-2020 众言网络ICP证:合字B2-20160010沪ICP备10013448沪公网安备 31010402000149号