尊敬的家长: 您好! 首先非常感谢您参与本次问卷调查!本问卷的主要目的是调查特殊儿童家长对家庭康复指导的需求,从而分析家庭康复现状并提出策略。 我们希望本问卷由儿童的主要照顾者填写。本问卷不署名,并承诺对您的资料严格保密,请放心填写。 请您根据您的实际情况在以下问题中填写相应的答案。感谢您的合作!
:一、儿童一般资料调查表
Q1:儿童性别:
Q2:儿童年龄:
Q3:儿童障碍类型:
Q4:儿童是否独生子女:
:二、家庭一般资料调查表
Q5:您的性别是?
Q6:您的年龄是?
Q7:您与儿童的关系?
Q8:您的文化程度?
Q9:家庭人均月收入?
Q10:您的婚姻状况?
Q11:您的居住地?
Q12:您认为影响康复的因素有哪些?
:三、康复现状及需求现状
Q13:您是否接受过康复指导?
Q14:如果第1题您选择“是”,请问您接受的康复指导来自?
Q15:如果第1题您选择“是”,请问您接受的康复指导的形式是?
Q16:您是否自学过康复训练的相关知识?
Q17:您孩子是否接受过系统的言语-语言康复训练?
Q18:您对您孩子接受的康复训练是否满意?
Q19:您希望一周接受几次的康复指导?
Q20:您希望单次康复指导的时间大约是?
:四、言语-语言障碍家庭康复指导内容模块
Q21:指导语:如果能为您提供言语-语言康复支持,请您根据实际需求在以下量表中打分。需求程度分1-5级,逐级递升。1级为完全不需要,5级为非常需要。
Q22:您还有哪些方面的指导需求?
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