您本次就诊的主要科室是？
内科（如心血管、消化、呼吸等）
外科（如普外、骨科、泌尿等）
妇产科
儿科
五官科（眼、耳鼻喉、口腔）
中医科
急诊科
其他
您本次就诊时的主要沟通对象是？
门诊医生
住院部主管医生
护士
医技科室人员（如检验、影像）
药剂师
导诊/分诊人员
其他
总体而言，您有多大意愿向亲友推荐本次为您提供服务的医护人员？（0分代表“完全不愿意”，10分代表“非常愿意”）
请您对以下方面的沟通效果进行评分（1-5分，1分代表“非常不满意”，5分代表“非常满意”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医护人员解释病情、诊断结果和治疗方案的清晰度如何？
非常清晰易懂
比较清晰
一般
比较模糊难懂
非常模糊难懂
医护人员在沟通中使用的语言是否通俗、避免过多专业术语？
总是使用通俗语言
多数时候使用通俗语言
一般
较多使用专业术语
总是使用难以理解的专业术语
医护人员在告知风险、副作用及注意事项方面的充分性如何？
在沟通中，医护人员主要使用了哪些辅助方式？（可多选）
画图/示意图
模型/实物
打印的资料/手册
电子屏幕展示（如影像片）
推荐相关科普文章/视频
未使用任何辅助方式
医护人员对您提出的疑问的回应速度和解答满意度如何？
响应迅速且解答满意
响应较快且解答基本满意
响应和解答都一般
响应较慢或解答不清晰
响应很慢或未予解答
医护人员在沟通时表现出的尊重和同理心如何？
非常尊重且富有同理心
比较尊重
一般
略显冷漠
非常不尊重且缺乏同理心
医护人员是否主动与您商讨并尊重您的治疗选择意愿？
主动商讨并完全尊重
有商讨并基本尊重
有简单告知
未商讨但尊重我的选择
未商讨且未尊重我的选择
关于后续康复、用药或复诊的指导，沟通是否明确？
非常明确，我已完全清楚
比较明确，基本清楚
一般，有些地方模糊
不太明确，存在困惑
非常不明确
您通过哪种渠道（如电话、在线平台）进行过诊后沟通？体验如何？
未进行诊后沟通
渠道便捷，沟通顺畅
渠道可用，但响应较慢
渠道不便，沟通困难
尝试过但未得到回应
您认为在医疗沟通中，哪些方面最需要改进？（可多选）
医生/护士的沟通时间充足性
解释的通俗易懂程度
对患者情绪和心理的关注
信息提供的一致性和连续性
诊前/诊后的沟通渠道畅通性
隐私保护意识
本次沟通体验对您治疗信心和配合度的影响是？
极大增强了信心和配合度
有一定增强
没有明显影响
降低了一些信心和配合度
严重降低了信心和配合度
请分享一个本次就医过程中，让您感到特别满意或特别不满的沟通细节。
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上