您本次接受医疗服务的主要类型是？
门诊诊疗
急诊救治
住院治疗
健康体检
预防接种
其他
您是通过哪种方式预约或挂号本次服务的？
医院官方APP/小程序
电话预约
现场挂号
第三方平台（如支付宝、微信）
未预约直接就诊
其他
请您对本次就医过程中，医院指示标识的清晰度进行评分（1-5分，1分为非常不清晰，5分为非常清晰）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
总的来说，您有多大可能向亲友推荐这家医疗机构？（0-10分，0分代表完全不可能，10分代表极有可能）
您认为本次就医的总体等候时间（包括挂号、候诊、检查、取药等）如何？
非常合理，几乎无需等待
比较合理，在可接受范围内
一般，等待时间稍长
不合理，等待时间过长
非常不合理，严重耽误时间
请您对为您接诊/主治的医生/专家的专业能力进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对为您接诊/主治的医生/专家的沟通与解释病情的能力进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对为您提供服务的护士或其他医技人员的服务态度进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医院在以下哪些方面做得比较好？（可多选）
医护人员的专业水平
医护人员的服务态度
就诊环境的整洁与舒适
医疗设备的先进程度
检查/治疗的效率
收费的透明度
线上服务的便捷性
隐私保护措施
您认为医院在以下哪些方面最需要改进？（可多选）
缩短各项等候时间
改善就诊环境（如增加座椅、改善通风）
提升医护人员沟通耐心
优化就诊流程（如减少往返跑动）
降低医疗费用
提高收费项目透明度
加强线上服务功能
改善院内餐饮、停车等配套服务
其他
您对本次医疗服务的收费透明度及合理性感受如何？
非常透明且合理
比较透明合理
一般，部分项目不太清楚
不太透明，存在疑问
非常不透明，感觉不合理
您是否清楚了解您的病情、治疗方案及注意事项？
非常清楚，医生解释得非常详尽
比较清楚，基本了解
一般，部分细节不太明白
不太清楚，医生解释得比较简略
完全不清楚
请您对医院的整体环境卫生（如候诊区、诊室、卫生间）进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
本次就医后，您是否获得了清晰的用药指导或康复建议？
是，非常清晰详细
是，但比较简单
否，没有获得
不适用（如仅为体检）
您是否使用过该医院的线上服务（如查询报告、在线咨询、复诊开药等）？
如果您使用过线上服务，请对其便捷性和功能性进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在保护您的个人隐私（如病情、检查结果）方面，您对医院的评价是？
做得非常好，完全放心
做得比较好，基本放心
一般，没有特别感觉
做得不太好，有些担忧
做得非常不好，很不放心
如果未来有同样的健康需求，您再次选择这家医院的可能性有多大？
一定会再次选择
很可能会再次选择
不确定，看情况
可能不会再次选择
一定不会再次选择
对于本次医疗服务体验，您还有什么具体的意见、建议或需要表扬的医护人员/部门吗？（选填）
您的年龄段是？
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您本次就医是自费还是医保支付？
全部自费
医保支付为主
商业保险支付为主
公费医疗
其他