1. 您的年龄属于哪个区间？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
2. 您目前的居住状况是？
独居
与配偶同住
与子女同住
在养老机构居住
其他
3. 总体而言，您对自己当前生活状态的满意度如何？请用0-10分表示，0分代表“非常不满意”，10分代表“非常满意”。
4. 请评估您最近一周的情绪状态（1分表示“非常低落”，5分表示“非常愉悦”）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
6. 您通常通过哪些方式来排解孤独或负面情绪？（可多选）
与家人朋友聊天
看电视/听广播
阅读书报
参加社区/机构活动
散步/锻炼
养宠物/花草
什么都不做
其他
8. 您对自己身体健康状况的感知是？
非常健康，行动自如
基本健康，有小毛病
一般，需要定期服药
较差，行动不便
很差，需要长期照料
10. 您认为哪些因素对您的心理健康影响最大？（可多选）
身体健康状况
经济保障
家庭关系
社会交往
居住环境
自我价值感
对未来的担忧
其他
11. 当您遇到烦恼或困难时，您通常会首先向谁倾诉或寻求帮助？
配偶
子女
其他亲戚
朋友/邻居
社区/机构工作人员
不向任何人倾诉
其他
12. 您是否参加过社区或养老机构组织的文娱、社交活动？
经常参加
偶尔参加
很少参加
从未参加，但有兴趣
从未参加，也没兴趣
13. 您对自己目前获得的社会支持（来自家庭、社区、机构等）感到满意吗？（1分表示“非常不满意”，5分表示“非常满意”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
14. 您是否了解或使用过专业的心理咨询或心理疏导服务？
了解并使用过
了解但未使用过
听说过但不了解
完全不了解
其他
15. 您希望获得哪些方面的心理支持或服务？（可多选）
定期谈心陪伴
心理健康知识讲座
兴趣小组/社团活动
一对一心理咨询
危机干预热线
家庭关系调解
不需要
其他
16. 您对未来生活的态度总体上是？
积极乐观，充满期待
比较平静，顺其自然
有些担忧，但能应对
比较悲观，感到无力
说不清楚
17. 在养老生活中，让您感到最开心或最有成就感的一件事是什么？
18. 为了改善老年人的心理健康状况，您最想对家人、社区或社会说的一句话或一个建议是？