您目前正在使用/曾使用哪家养老机构的服务？
机构A
机构B
机构C
机构D
其他（请在下题中说明）
您选择该机构的首要原因是？
地理位置便利
亲友推荐
品牌声誉好
服务项目齐全
价格合理
您有多大可能向您的亲友推荐这家养老机构？（0分表示“完全不可能”，10分表示“极有可能”）
您对该机构整体服务质量的满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当您遇到问题或需要帮助时，机构的响应速度如何？
非常及时，立即解决
比较及时，稍后解决
一般，需要等待
比较慢，处理延迟
非常慢，无人理会
您认为该机构在哪些方面做得比较好？（可多选）
居住环境舒适
餐饮营养可口
医疗护理专业
文娱活动丰富
安全保障到位
员工沟通顺畅
您认为该机构在哪些方面最需要改进？（可多选）
居住环境改善
餐饮质量提升
医疗护理响应
文娱活动种类
安全设施维护
员工服务态度
价格透明度
您是否感觉自己是该机构尊重的成员，而不仅仅是客户？
总是有这种感觉
经常有这种感觉
偶尔有这种感觉
很少有这种感觉
从来没有这种感觉
如果其他机构提供类似服务，您继续选择当前机构的可能性有多大？
肯定会继续选择
可能会继续选择
不确定
可能不会继续选择
肯定不会继续选择
您是否愿意为该机构提供超出合同范围的口碑宣传（如主动向他人介绍）？
您认为该机构的收费标准与其提供的服务价值匹配吗？
完全匹配，物超所值
基本匹配，物有所值
一般，勉强接受
不太匹配，性价比低
完全不匹配，价格过高
在过去一年中，您是否向机构提出过投诉或建议？
是，提出过多次
是，提出过一两次
否，但有过不满
否，完全没有
如果提出过，机构对投诉或建议的处理结果您是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
（未提出过，请跳过）
您是否关注或参与过该机构组织的社区活动或节庆活动？
经常关注并参与
偶尔关注并参与
只关注，很少参与
很少关注
从不关注
您对该机构营造的“家”的氛围感受如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您获取该机构信息的主要渠道是？
亲友介绍
机构宣传册/网站
社区广告/活动
政府或社区推荐
其他
您认为什么样的服务或改进，会极大地增强您对该机构的忠诚度？
您的年龄阶段是？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的居住形式是？
长期入住机构
日间托管
短期托养
居家养老，使用上门服务