您目前正在使用或了解的主要养老服务品牌是？
品牌A
品牌B
品牌C
品牌D
其他（请在下题中说明）
若您选择了“其他”，请在此处填写您所了解或使用的养老服务品牌名称。
您是通过什么渠道首次了解到这个养老服务品牌的？
亲友推荐
社区宣传/活动
线上广告（如社交媒体、网站）
线下广告（如宣传单、户外广告）
医疗机构推荐
其他
您认为该品牌在您心中的整体形象如何？
非常专业且值得信赖
比较专业可靠
一般，印象不深
不太专业
非常不专业
请对该品牌提供的“居住环境与设施”进行满意度评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为该品牌在居住环境方面，哪些方面做得比较好？（可多选）
房间舒适度与采光
公共区域清洁与安全
无障碍设施完善
绿化与户外活动空间
适老化家具与设备
其他
请对该品牌提供的“日常照料与护理服务”进行满意度评分（1-5分）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对以下哪些日常照料服务感到满意？（可多选）
个人卫生协助（洗漱、如厕）
餐饮服务（营养搭配、送餐）
健康监测（血压、血糖等）
服药提醒与协助
衣物清洗与房间整理
其他
请对该品牌“医疗与健康管理支持”的满意度进行评分（1-5分）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为该品牌在医疗健康方面，哪些服务需要加强？（可多选）
驻点医生或护士的响应速度
定期健康检查的全面性
与外部医院的转诊便捷性
康复训练指导
心理健康关怀（如陪聊、情绪疏导）
其他
请对该品牌“文娱活动与社交安排”的满意度进行评分（1-5分）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望增加或改善哪些类型的文娱社交活动？（可多选）
兴趣小组（书法、绘画、合唱等）
节庆主题活动
健康讲座与知识普及
户外郊游或参观
亲友互动日
其他
请对该品牌“工作人员的服务态度与专业性”进行满意度评分（1-5分）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为工作人员在哪些方面表现突出？（可多选）
耐心与尊重
响应及时性
专业技能（护理、急救等）
沟通能力
对个性化需求的关注
其他
您有多大可能向您的亲友推荐该养老服务品牌？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
与该地区其他同类服务相比，您认为该品牌的性价比如何？
非常高，物超所值
比较高，可以接受
一般，与价格基本匹配
比较低，性价比不高
非常低，完全不值
未来，您是否愿意继续使用或考虑选择该品牌的服务？
非常愿意，是首选
比较愿意，会优先考虑
不确定，需要再看看
不太愿意，会考虑其他品牌
完全不愿意
您认为该品牌最需要立即改进的方面是什么？（最多选择3项）
降低费用或提供更多优惠
提升护理服务的专业水平
改善硬件设施和居住环境
丰富文娱活动和社交机会
加强医疗资源和健康管理
提高工作人员的服务态度
优化餐饮质量与多样性
增强与家属的沟通透明度
其他
对于提升该养老服务品牌的整体体验，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄阶段是？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前使用养老服务的方式是？
长期入住养老机构
日间托管/社区养老
居家上门服务
仅作为潜在用户了解
其他