您好，为了更好地了解您对本次就诊服务的体验，持续优化我们的服务质量，耽误您几分钟时间填写这份问卷，您的反馈对我们非常重要，感谢您的支持！
您本次是通过什么方式预约就诊的
现场挂号
微信公众号预约
电话预约
第三方平台预约
未预约直接就诊
您等待挂号/登记的时长大约是
5分钟以内
5-10分钟
11-20分钟
20分钟以上
挂号完成后您等待叫号就诊的时长大约是
10分钟以内
10-20分钟
21-30分钟
30分钟以上
就诊等待区域的环境整洁度您打多少分
1分（非常差）
2分（较差）
3分（一般）
4分（较好）
5分（非常好）
医生问诊时的耐心程度如何
非常耐心，仔细倾听我的描述
比较耐心，能听完我的描述
一般，偶尔打断我的讲述
不太耐心，很少倾听我的描述
非常不耐心，完全不听我描述
您对医生给出的诊断结果和治疗方案的清晰度是否满意
非常满意，讲的非常清楚明白
满意，大部分内容能听懂
一般，部分内容讲的不清楚
不满意，大部分内容听不懂
非常不满意，完全没讲清楚
您对诊所整体环境卫生情况的评价是
非常干净整洁
比较干净整洁
一般
有些脏乱
非常脏乱
您认为诊所的消毒杀菌工作做得如何
非常到位，让人放心
比较到位，基本放心
一般，存在一定担忧
不到位，不太放心
非常不到位，很不放心
本次就诊您整体的缴费等待时长是
5分钟以内
5-10分钟
11-20分钟
20分钟以上
您对诊所各项收费的透明度是否满意
非常满意，所有收费都清晰公示
满意，主要收费都有公示
一般，部分收费没有公示
不满意，很多收费不清晰
非常不满意，完全不透明
您觉得诊所药品和项目的定价怎么样
非常便宜
价格合理，能接受
略高，勉强能接受
比较贵，不太能接受
非常贵，完全不能接受
取药环节的等待时长大约是
5分钟以内
5-10分钟
11-20分钟
20分钟以上
发药人员是否清晰告知您用药的注意事项
讲的非常清楚
讲了基本内容
只讲了很少部分
完全没讲
您选择我们诊所就诊，主要是因为哪些原因
离家/离单位近，交通方便
挂号排队等待时间短
医生技术好，口碑不错
收费比大医院便宜
服务态度好
环境干净舒适
可以刷医保
其他
本次就诊结束后，医护人员是否主动告知您后续复诊或护理的注意事项
主动详细告知
只简单说了一下
我问了才说
完全没说
请您对诊所整体服务进行打分（1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您向有需要的亲友推荐我们诊所的可能性有多大？（0-10分，0分完全不可能，10分非常愿意）
您之前来过本诊所就诊吗
第一次来
来过2-3次
来过4-10次
来过10次以上，是老患者
和您前几次来就诊相比，本次服务体验有什么变化
比之前好很多
比之前好一些
和之前差不多
比之前差一些
比之前差很多
第一次来，无法比较