您的年龄区间
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您近一年来在本社区诊所就诊的频率
第一次来
每年1-2次
每季度1-2次
每月1次及以上
您来本诊所最常接受的护理服务是哪类
输液、打针类治疗
换药、伤口护理
慢性病常规配药、测血压血糖
疫苗接种
健康咨询、体检
其他
您对诊所护士的响应速度打多少分？（1分非常慢，5分非常快）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对护士操作技术的熟练度打多少分？（1分非常不熟练，5分非常熟练）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对护士的服务态度打多少分？（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对护士的健康宣教清晰度打多少分？（1分完全听不懂，5分非常清楚易懂）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对诊所护理区域的环境卫生打多少分？（1分非常脏差，5分非常干净整洁）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
护士是否主动向您告知就诊注意事项和术后/治疗后护理要求
每次都会主动告知
大部分时候会告知
偶尔会告知
从未告知
您认为护士的沟通是否容易理解
非常容易理解
大部分能理解
偶尔听不懂
完全听不懂
就诊过程中，护士是否尊重您的隐私
非常注意保护隐私
基本尊重隐私
偶尔有不恰当暴露
经常不保护隐私
和大医院相比，您更愿意选择本社区诊所接受护理服务吗
非常愿意，方便省心
愿意，小病小痛在社区更划算
无所谓，哪里方便去哪里
不愿意，更信任大医院
您认为本社区诊所护士哪方面做的比较好
就医流程指引清晰
态度亲切有耐心
技术操作熟练
能记住我的病史和情况
收费透明合理
响应及时不用长时间排队
您认为目前本诊所护理服务最需要改进的方面是
增加护士人手，减少等待时间
提升护士操作技术
改善服务态度
增加护理服务项目
改善环境卫生
优化隐私保护措施
加强健康知识讲解
您希望增加哪些社区护理服务项目
上门居家护理服务
老年人免费健康体检
慢性病长期随访管理
心理健康咨询服务
中医保健护理
儿童护理保健服务
您平时更倾向通过什么渠道预约/咨询诊所护理服务
直接到诊所现场
电话联系
微信公众号/社群
第三方线上平台
不预约，直接就诊
您对护士上门居家护理服务有需求吗
非常需要，家里有行动不便的老人/病人
偶尔有需求
目前没有需求
完全不需要