您是通过哪种渠道了解到我们口腔诊所的？
线下门店宣传
熟人推荐介绍
美团/大众点评等本地生活平台
微信/抖音等社交媒体
地图搜索
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其他
您本次来我们诊所就诊的项目是？
洗牙/洁牙
补牙/充填治疗
根管治疗
智齿拔除/拔牙
牙齿矫正/正畸
牙齿美白
种植牙修复
烤瓷牙/全瓷牙修复
儿童口腔检查/防蛀处理
口腔检查咨询
牙周治疗
其他
您通过哪种方式进行预约就诊？
电话预约
微信公众号/小程序预约
第三方平台预约
现场直接挂号就诊
其他
您对预约挂号的便捷性打多少分？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对诊所的整体环境卫生整洁程度打多少分？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您到店后等待就诊的时长是否满意？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您等待就诊的时长大概是多久？
10分钟以内
10-20分钟
20-30分钟
30分钟以上
您对前台工作人员的服务态度打多少分？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对接诊医生的专业能力打多少分？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对医生沟通讲解病情/方案的清晰度打多少分？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
诊疗过程中您感受到的疼痛不适程度？（1分非常疼痛难以忍受，5分几乎没有痛感）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本次诊疗的整体效果满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为我们诊所的收费价格如何？
价格远低于预期，非常实惠
价格符合预期，比较合理
价格略高于预期，但可以接受
价格远高于预期，难以接受
您对诊所收费的透明度满意吗？（是否提前明确告知项目价格，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为我们诊所最需要改进的方面是哪些？（可多选）
预约流程繁琐
等待就诊时间过长
环境卫生有待提升
工作人员态度不好
医生专业能力不足
价格不透明收费过高
诊疗效果达不到预期
术后回访不到位
交通停车不方便
其他
本次就诊后，医生是否告知您术后注意事项以及后续复诊安排？
如果后续您有口腔诊疗需求，是否还会选择我们诊所？
肯定会再次选择
大概率会选择
不确定
大概率不会选择
肯定不会选择
您会给我们诊所打多少分？（0分非常不满意，10分非常推荐）
您的年龄范围是？
18岁及以下
19-25岁
26-35岁
36-45岁
46-60岁
60岁以上