您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的居住情况是
独居
仅与配偶同住
与子女/晚辈同住
住在养老机构
您的身体状况整体如何
非常好，能完全自理
比较好，基本能自理
一般，部分生活需要协助
较差，大部分生活需要专人照料
您当前是否有固定的常用就医渠道
有，社区医院/卫生服务中心
有，二三级大型医院
有，私人诊所
没有固定就医渠道
您目前日常出行主要依靠什么方式（可多选）
步行
自行车/电动车
公共交通工具
子女家属接送
出租车/网约车
社区接送车辆
您目前每月的总收入大概是
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8001元及以上
您是否了解当前社区提供的养老服务项目
非常了解
了解一部分
听说过但不太清楚
完全不知道
您目前已经在使用的社区养老服务有哪些（可多选）
社区日间照料中心
上门助浴服务
上门保洁服务
助餐配餐服务
健康体检/问诊
文化娱乐活动
紧急救援服务
都没有使用过
您认为自己目前最需要的生活照料类服务是哪些（可多选）
上门助餐
上门清洁
上门助浴
衣物清洗
理发剪发
代购代办
陪同出行
都不需要
您认为自己目前最需要的健康护理类服务是哪些（可多选）
定期上门健康监测
社区健康讲座
上门诊疗护理
慢性病管理咨询
康复理疗服务
中医问诊调理
都不需要
您感兴趣的社区精神文化类服务有哪些（可多选）
老年大学/兴趣课程
棋牌娱乐活动
健身广场舞
书画摄影活动
外出游览活动
节日社区聚会
都不需要
您认为自己需要的安全保障类服务是哪些（可多选）
居家上门安全排查
安装紧急呼叫装置
定期上门探访慰问
防诈骗知识宣传
都不需要
如果社区提供有偿养老服务，您能接受每月的服务支出范围是
500元以内
501-1000元
1001-2000元
2000元以上
暂时不考虑购买有偿服务
您更倾向于选择哪种形式的养老服务
纯免费公益服务
政府补贴+个人承担部分费用
完全市场化有偿服务
都可以
您希望社区养老服务的提供时间是
工作日白天
周末及节假日白天
每天都需要
随叫随到的预约制
没有特殊要求
您对当前社区已有的养老服务整体满意度打多少分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★