您的年龄范围是
20岁及以下
21-25岁
26-30岁
31-35岁
36-40岁
41岁及以上
您做全职妈妈的时长是
1年及以内
1-3年
4-6年
7-10年
10年以上
您最小的孩子年龄是
0-1岁
2-3岁
4-6岁
7-12岁
13岁及以上
您家庭的月总收入范围是
5000元及以下
5001-10000元
10001-20000元
20001-30000元
30000元以上
请您对最近一个月自己的整体情绪状态打分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对最近一个月自己的睡眠质量打分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
最近一个月，您出现过以下哪些情绪感受（可多选）
感到焦虑
容易烦躁易怒
感到悲伤低落
对很多事情提不起兴趣
感到无助迷茫
自责内疚
平静放松
充实开心
对生活充满期待
您和配偶的日常沟通是否顺畅
非常顺畅，能互相理解
基本顺畅，偶尔有分歧
不太顺畅，经常没话说
完全不顺畅，经常发生争执
配偶是否能够理解您作为全职妈妈的付出
非常理解，能主动分担
基本理解，偶尔会认可
不太理解，觉得全职妈妈很轻松
完全不认同我的付出
您目前是否有可以随时倾诉情绪的朋友或家人
有多个可以倾诉的对象
有1-2个可以倾诉的对象
很少有合适的倾诉对象
完全没有可以倾诉的对象
您平均每周能拥有多久属于自己的独处时间
几乎没有
不到5小时
5-10小时
11-20小时
20小时以上
请您对目前的生活满意度打分（1分非常不满意，10分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否曾经或正在接受专业的心理咨询或心理治疗
正在接受
曾经接受过
从未接受过，但有过想法
从未接受过，也没有想法
如果有免费的针对全职妈妈群体的心理健康辅导，您是否愿意参与
您认为哪些因素最容易影响您的心理健康（可多选）
经济压力
育儿压力
家务负担
夫妻关系
与长辈的育儿观念冲突
脱离社会的孤独感
自我价值缺失
缺乏个人时间与空间
身材外貌变化