您的年龄
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76-80岁
80岁以上
您目前的居住情况是
与配偶共同居住
与子女共同居住
独居
居住在养老机构
您的身体状况如何
良好，能完全自理
一般，基本能自理
较差，部分需要他人照料
很差，完全需要他人照料
您平时主要获取养老服务信息的渠道是
社区通知/公告
子女晚辈告知
朋友邻居介绍
电视广播
手机网络
养老服务机构宣传
您是否听说过本地的社区居家养老服务
非常清楚，详细了解过内容
听说过，但不清楚具体内容
完全没听说过
您是否了解政府推出的退休人员养老保障相关政策
非常了解
了解一些基础内容
只听过名称，不清楚内容
完全不了解
您是否知晓本地老年食堂/助餐点的位置与服务规则
非常清楚，经常使用
知道位置，但没去过
只知道有，但不清楚细节
完全不知道
您是否了解本地家庭养老床位申请的条件与流程
非常清楚
了解一点
只听过，不清楚内容
完全不知道
您知道哪里可以找到正规的上门养老护理服务吗
非常清楚渠道和流程
大概知道哪里找
不清楚，不知道怎么找
完全不知道有这类服务
您是否使用过以下哪类养老服务（可多选，选最符合的情况）
经常使用各类养老服务
偶尔使用过1-2类
从来没有使用过任何养老服务
您对目前社区提供的助餐服务整体质量打多少分（1分非常差，5分非常好，没用过可打0分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对目前社区提供的上门清洁服务整体质量打多少分（1分非常差，5分非常好，没用过可打0分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对目前社区提供的上门护理服务整体质量打多少分（1分非常差，5分非常好，没用过可打0分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区组织的老年文体活动整体质量打多少分（1分非常差，5分非常好，没参加过可打0分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区提供的健康体检、健康讲座服务整体质量打多少分（1分非常差，5分非常好，没参加过可打0分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前养老服务的价格水平如何
非常便宜
价格合理，可以接受
有点贵，但还能承受
非常贵，完全承担不起
没了解过价格
您认为养老服务人员的服务态度怎么样
非常好，很有耐心
还不错，比较热情
一般，不太热情也不算差
不好，态度很差
没接触过服务人员
您觉得目前养老服务的预约流程是否方便
非常方便，很快就能约到
还算方便，就是步骤有点多
不太方便，预约很麻烦
很难约到需要的服务
没预约过
您认为目前养老服务最需要改善的方面是哪些
增加服务网点，让服务更近
降低服务价格
提升服务人员专业水平
丰富服务种类
简化预约流程
增加服务时长
您是否愿意尝试新推出的智慧养老服务（比如紧急呼叫设备、远程健康监测等）
非常愿意，已经在使用了
愿意尝试，觉得会有帮助
不太愿意，担心不会用
完全不愿意，不需要这类服务