您的年龄
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80岁及以上
您的退休前职业
机关事业单位工作人员
企业职工
自由职业者
务农人员
其他
您目前的居住方式
独居
与配偶同住
与子女/晚辈同住
住在养老机构
其他
您的身体健康状况整体如何
很好，完全能自理
一般，基本能自理
较差，部分需要照料
很差，完全需要照料
您目前日常参与的社区活动类型有哪些（可多选）
文体娱乐类（广场舞、合唱、棋牌等）
知识学习类（老年大学、健康讲座等）
公益志愿类（社区巡逻、关工委等）
社交联谊类（老同学聚会、社区茶话会等）
几乎不参加任何社区活动
其他
您参与社区活动的主要动力是
打发时间，丰富生活
结交朋友，避免孤独
学习新知识新技能
发挥余热，实现价值
身体原因被迫不参与，无动力
其他
您认为目前限制您参与社区活动的因素有哪些（可多选）
身体条件不允许
活动内容不感兴趣
活动地点太远，交通不便
活动时间安排不合理
不知道有社区活动信息
活动收费超出预期
没有合适同伴一起参加
没有限制因素，想参加都能参加
其他
您对社区发布活动信息的及时性是否满意
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
很少关注，不清楚
您对当前社区组织活动的丰富度评价是
非常丰富，总有适合我的活动
比较丰富，有部分我感兴趣的
一般，偶尔有感兴趣的
比较单一，很少有符合我需求的
非常匮乏，几乎没有合适的活动
您对社区活动场地与设施条件是否满意
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
没使用过，不清楚
请您对社区活动组织人员的服务态度打分（1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否使用过居住地的居家养老上门服务
经常使用
偶尔使用
听说过但没使用过
完全没听说过
您对居家养老上门服务的及时性是否满意
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
未使用过，不评价
您对居家养老上门服务人员的专业能力是否满意
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
未使用过，不评价
您在社区养老服务中心享受过哪些服务（可多选）
健康体检/测量血压血糖
日间照料休息
助餐就餐
康复护理
休闲娱乐
心理咨询
从没享受过任何服务
其他
您对社区养老服务中心的环境干净整洁度是否满意
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
没去过，不评价
您觉得当前社区养老服务的收费水平如何
非常便宜
比较合理
一般，可以接受
有点贵，难以接受
非常贵，完全负担不起
没使用过，不清楚
您认为目前养老服务最需要改进的方面有哪些（可多选）
增加服务项目种类
降低服务收费
提升服务人员专业水平
改善服务场地环境
增加服务宣传，让更多人知道
延长服务时间
增加上门服务覆盖范围
目前已经很好，不需要改进
其他
您当前是否参与了老年大学/社区老年学校的学习活动
长期在读，每周都去
偶尔参加课程学习
报了名但很少去
没报名，也不打算参加
没报名，但未来想参加
您对目前可参与的老年学习资源是否满意
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
没接触过，不清楚
您参与各类活动和服务后，整体的幸福感是否有所提升
提升非常明显
有一定提升
几乎没变化
反而下降了
没参与过，不清楚
您愿意向其他退休长辈推荐咱们社区的养老服务和活动吗？请打分（0分完全不愿意，10分非常愿意）
您对丰富退休生活、提升社区养老服务质量还有什么其他建议吗？