您的年龄
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80岁及以上
您平时会使用社区提供的哪些服务（可多选）
社区卫生服务站/义诊服务
老年食堂/助餐服务
日间照料中心/托管服务
老年文体活动中心/活动室
社区老年大学/兴趣课程
上门护理/家政服务
法律援助/政策咨询服务
高龄老人上门探访服务
应急呼叫/平安铃服务
节日慰问/福利发放服务
请您对社区服务的整体便捷性打分（1分非常不便捷，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对社区服务工作人员的服务态度打分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对社区服务工作人员的专业能力打分（1分非常不专业，5分非常专业）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为社区服务站点的开放时间是否符合您的需求
完全符合，时间很合适
基本符合，大部分需求能满足
不太符合，经常赶不上开放时间
完全不符合，开放时间非常不合理
请您对社区卫生服务站的服务质量打分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区义诊服务的频率是否满意
非常满意，频率合适
比较满意
一般
不满意，次数太少了
非常不满意
请您对社区老年食堂的饭菜质量打分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对社区助餐上门服务的时效性打分（1分非常不满意，5分非常满意，未使用可不填）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为社区老年食堂的饭菜定价是否合理
非常合理，便宜划算
基本合理，可以接受
不太合理，偏贵
非常不合理，价格太高
请您对社区文体活动场所（活动室、广场等）的设施条件打分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区组织的老年文体活动频率是否满意
非常满意，活动丰富合适
比较满意
一般
不满意，活动太少
非常不满意
请您对社区开设的老年兴趣课程/老年大学服务打分（1分非常不满意，5分非常满意，未参与可不填）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对社区上门护理、助浴、家政等上门服务的质量打分（1分非常不满意，5分非常满意，未使用可不填）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您申请社区上门服务后，等待响应的时长是否符合预期
响应很快，完全符合预期
基本符合预期
偏慢，但还可以接受
响应很慢，完全不符合预期
从未申请过
请您对社区高龄老人定期探访服务的满意度打分（1分非常不满意，5分非常满意，未享受可不填）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对社区应急呼叫/平安铃服务的可靠性打分（1分非常不可靠，5分非常可靠，未使用可不填）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对社区提供的政策咨询、养老补贴申请协助服务打分（1分非常不满意，5分非常满意，未使用可不填）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当您对社区服务有建议或投诉时，您认为反馈渠道是否畅通
非常畅通，很容易找到反馈方式
比较畅通
一般
不太畅通，反馈很麻烦
完全不知道哪里可以反馈
您提出的意见或问题，社区处理反馈的速度怎么样
处理很快，反馈及时
基本能处理，反馈也比较及时
处理慢，很久才回复
提了之后没下文
没提过意见
您向其他退休老人推荐本社区服务的可能性有多大？（0分完全不推荐，10分强烈推荐）
您认为目前社区服务最需要改进的方面是哪些（可多选）
增加服务项目，满足更多需求
延长服务开放时间
降低服务收费
提升设施设备的老旧程度
加强工作人员服务态度和专业性
增加活动和课程的频次
提升上门服务响应速度
畅通意见反馈渠道
您对提升本社区退休老人服务质量还有其他哪些建议，欢迎写下您的想法