您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的居住情况
独居
仅与配偶同住
与子女/晚辈同住
住在养老机构
您的身体状况整体如何
很好，能独立完成所有日常活动
较好，仅少数活动需要他人协助
一般，多项日常活动需要他人协助
较差，大部分活动需要他人照顾
您目前使用过哪些社区养老服务（可多选）
生活照料类（上门打扫、助餐助浴等）
医疗健康类（社区义诊、上门体检、慢性病管理等）
精神文化类（老年大学、社区兴趣活动、老年旅游等）
安全保障类（紧急呼叫器、上门巡访等）
心理慰藉类（心理疏导、定期聊天探访等）
法律服务类（免费法律咨询、遗嘱代办等）
从未使用过任何社区养老服务
您对社区生活照料服务的依赖程度
完全不依赖，可完全自理
轻度依赖，仅偶尔需要帮助
中度依赖，大部分时候需要基础帮助
高度依赖，长期必须依靠此类服务
您对社区医疗健康服务的依赖程度
完全不依赖，可自行去医院解决
轻度依赖，仅偶尔需要社区协助
中度依赖，定期需要社区提供相关服务
高度依赖，日常健康管理必须依靠社区服务
您对社区精神文化服务的依赖程度
完全不依赖，自己有丰富的娱乐活动
轻度依赖，偶尔参加打发时间
中度依赖，经常参加来丰富生活
高度依赖，是日常精神生活的主要来源
您对社区安全保障服务的依赖程度
完全不依赖，自身/家人保障足够
轻度依赖，仅作为补充保障
中度依赖，日常比较需要这类服务带来的安全感
高度依赖，是日常安全的主要保障
您对子女提供养老服务的依赖程度
完全不依赖，不需要子女帮忙
轻度依赖，仅偶尔需要子女协助
中度依赖，定期需要子女提供帮助
高度依赖，日常生活主要依靠子女照顾
您对机构专业养老服务的依赖程度
完全不依赖，不需要机构服务
轻度依赖，仅偶尔享受机构的临时服务
中度依赖，定期会使用机构的专业服务
高度依赖，长期居住/依靠机构提供养老服务
您对社区养老服务的整体服务质量打分（1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区生活照料服务的服务质量打分（1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区医疗健康服务的服务质量打分（1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区精神文化服务的服务质量打分（1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区安全保障服务的服务质量打分（1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为社区养老服务的响应速度如何，需要的时候能不能及时提供服务
非常慢，经常等不到服务
比较慢，经常需要多次催促
一般，基本能在可接受的时间响应
比较快，大多时候能及时响应
非常快，随叫随到
您认为目前社区养老服务的收费水平如何
非常便宜
比较便宜
价位合理，可以接受
比较贵，负担有点重
非常贵，完全负担不起
没了解过收费情况
您对社区养老服务的便捷性（申请流程、获取难度）是否满意
非常不满意，流程太复杂很难用上
不太满意，申请比较麻烦
一般，还算能接受
比较满意，申请比较方便
非常满意，很容易就能获取服务
您觉得目前社区养老服务最需要改进的地方是哪些（可多选）
增加服务项目种类
降低服务收费
提高服务人员专业水平
提升服务响应速度
增加服务人员数量，解决没人上门的问题
优化服务申请流程，更便捷
增加服务的透明度，明码标价
其他