您的年龄是
55-60岁
61-70岁
71-80岁
81岁及以上
您目前的居住情况是
独居
仅和配偶居住
和子女孙辈共同居住
住在养老机构
您日常出行主要使用的交通工具是
步行
公共交通工具（公交/地铁）
非机动车（自行车/电动车）
子女自驾接送
出租车/网约车
您对家附近公共交通站点的步行便捷性打多少分？（1分非常不方便，5分非常方便）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对公共交通工具上老年人优先设施（爱心座椅、扶手等）的便捷性打多少分？（1分非常不方便，5分非常方便）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您日常购物主要选择的渠道是
线下菜市场/农贸市场
线下大型超市
社区周边便利店
线上电商平台/社区团购
社区团购自提点提货
您对线下购物场所的无障碍通道、休息座椅等设施的便捷性满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您觉得使用手机进行线上购物操作的便捷程度如何？（1分非常不方便，5分非常方便）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您去医院就医时，挂号流程的便捷程度如何？（1分非常不方便，5分非常方便）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医院现场的指引标识、导诊服务对您来说便捷吗？（1分非常不方便，5分非常方便）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您使用线上医疗服务（在线挂号、查报告、问诊）的便捷程度如何？（1分非常不方便，5分非常方便）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您日常使用手机时遇到的最大问题是
字体太小看不清
操作步骤太复杂记不住
字体模糊不清晰
找不到需要的功能
没有遇到明显问题
您觉得常用APP的老年人模式（大字版）使用起来便捷吗？（1分非常不方便，5分非常方便）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您去银行、政务大厅办理业务时，线下窗口服务的便捷程度如何？（1分非常不方便，5分非常方便）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对自助办理设备（ATM、政务自助机）操作的便捷性评价是？（1分非常不方便，5分非常方便）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您觉得社区周边公共厕所的可达性和设施便捷程度如何？（1分非常不方便，5分非常方便）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对小区/社区内无障碍设施（坡道、扶手、电梯）的便捷性满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您使用过哪些针对老年人的上门服务
上门家政
上门理发
上门医疗护理
上门助浴
从未使用过任何上门服务
您觉得预约上门服务的流程便捷吗？（1分非常不方便，5分非常方便）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您平时主要通过什么方式获取生活服务信息
子女告知
社区通知
电视新闻
手机微信/短视频
报纸刊物
您觉得获取需要的生活信息的便捷程度如何？（1分非常不方便，5分非常方便）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在使用智能设备扫码（健康码、支付码）时的感受是
操作很简单，很方便
需要学习才能会用，勉强能用
步骤太复杂，经常操作失败
从来没使用过扫码功能
您对周边公园、休闲场所设施对老年人的便捷性满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
整体来看，您对当前生活中各类服务和设施对退休老人的便捷性综合评价是？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您觉得哪些方面还需要改进，才能让退休老人生活更便捷？