您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的居住方式是
完全独居
仅和配偶共同居住，无子女同住
其他空巢居住形式
子女探望您的频率是
每周至少1次
每半个月至少1次
每月至少1次
每三个月至少1次
半年及以上才探望一次
子女和您电话/视频联系的频率是
每天都联系
每周3-5次
每周1-2次
每月1-3次
很少联系
您目前最主要的生活经济来源是
自己的退休金/养老金
子女提供的生活费
政府低保/补贴
其他
您日常生活中遇到过以下哪些困难（可多选）
出行不便，无法独立出门
买菜做饭困难，体力不足
日常家务没人帮忙
身体不适时无法及时求助
看病就医挂号、陪诊困难
不会使用智能设备，办事不便
没有遇到明显困难
您对目前社区提供的空巢老人帮扶服务了解吗
完全不了解
了解一点，但不清楚具体内容
比较了解，知道能提供哪些服务
非常了解，经常使用
您目前使用过哪些针对空巢老人的服务（可多选）
社区上门送餐服务
日常家电维修上门服务
定期上门健康体检
家政保洁服务
陪聊陪访心理服务
紧急呼叫救援服务
助浴助洁服务
出行接送服务
从未使用过任何相关服务
您对您使用过的空巢老人相关服务的整体满意度打几分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为现有空巢老人服务的收费水平如何
收费太高，负担不起
收费偏高，但还能接受
收费合理，符合价值
收费较低，很实惠
没使用过付费服务，不清楚
您认为目前现有服务最突出的问题是哪些（可多选）
服务价格太贵
服务人员不专业
预约不方便，响应速度慢
能选择的服务项目太少
服务质量不稳定，时好时坏
服务人员态度不好
没有听说过相关服务，找不到渠道
没有发现明显问题
除了现有服务，您最迫切需要以下哪些服务（可多选）
紧急情况一键呼救服务
定期上门健康监测服务
专业陪诊就医服务
日常助餐送餐服务
家居清洁保洁服务
助浴理发等个人护理服务
智能手机使用教学服务
精神陪伴聊天服务
文化娱乐集体活动
法律咨询服务
智能手机维修调试服务
您是否能接受付费购买专业的空巢老人帮扶服务
完全不能接受，希望全部免费
只能接受很低费用的服务
可以接受合理价格的付费服务
只要服务质量好，价格高点也可以接受
如果需要付费，您每月能接受的服务总预算大概是
100元以内
100-300元
300-500元
500-1000元
1000元以上
不考虑付费服务
您获取空巢老人相关服务信息的主要渠道是
社区居委会通知
子女帮忙了解
邻居朋友介绍
电视/报纸宣传
手机网络推送
很少能获取到相关信息
您目前的身体健康状况如何
非常好，基本不生病
一般，有一些慢性疾病，不影响生活
较差，行动不便，需要他人偶尔照料
很差，长期卧床，需要专人照料
您平时日常休闲活动主要有哪些（可多选）
看电视/听广播
下棋/打牌
社区公园散步
参加老年大学学习
参加社区文体活动
在家读书看报
基本没有休闲活动
您平时是否会感到孤独
经常感到孤独
偶尔会感到孤独
很少感到孤独
从来不会感到孤独
您对社区组织的空巢老人集体文体活动感兴趣吗
非常感兴趣，愿意经常参加
比较感兴趣，有空就会参加
不太感兴趣，偶尔参加
完全不感兴趣，不想参加
您居住的小区设施对空巢老人友好吗，比如有无障碍通道、休息座椅等
非常不友好，完全没有相关设施
不太友好，设施不完善
一般，有部分设施但不够用
比较友好，设施基本满足需求
非常友好，设施很完善
您认为目前空巢老人面临的最大安全风险是哪些（可多选）
独自在家突发疾病无法求助
容易被电信诈骗骗取钱财
走路摔倒没人发现救助
用电用火不注意引发安全问题
陌生人上门推销诈骗
没有明显的安全风险
您对改进针对空巢老人的服务还有什么其他的建议或需求