您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的居住情况是
完全独居
仅和配偶共同居住
偶尔有亲属上门陪伴
其他
子女探望您的频率是
每周1次及以上
每月1-3次
每季度1-2次
半年1次及以下
子女和您通电话/视频联系的频率是
每天1次及以上
每2-3天1次
每周1次
半个月1次及以下
您目前的身体健康状况整体如何
非常好，基本无疾病
比较好，有轻度慢性病
一般，需要长期服药控制病情
较差，行动不便需要他人照料
您目前日常就医遇到的主要困难有哪些（可多选）
行动不便，往返医院不方便
不会使用线上挂号、缴费流程
看不懂医院检查报告和医嘱
排队时间太长身体吃不消
没有陪护人员，独自看病不安全
没有遇到明显困难
您目前日常生活中买菜做饭主要依靠
自己独立完成
社区志愿者帮忙采购
子女提前采购好存起来
小区周边团购配送
入住养老机构统一供应
您日常生活中最需要帮助的事项有哪些（可多选）
家居保洁维修
代购生活用品
日常用餐配送
陪同就医问诊
健康监测护理
精神陪伴聊天
突发情况应急求助
其他
您是否了解目前社区提供的针对空巢老人的服务项目
非常了解
只了解其中一部分
听说过但不清楚内容
完全不了解
您对目前社区提供的空巢老人服务的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您所在社区是否定期组织针对空巢老人的集体活动
每月都组织
每季度1-2次
半年1次
几乎从不组织
您是否愿意参加社区组织的老人集体活动
非常愿意
身体允许就愿意参加
不太愿意，喜欢安静独处
看活动内容决定
您感兴趣的老人集体活动类型有哪些（可多选）
健康养生讲座
棋牌娱乐活动
书法绘画手工
户外短途游览
节日团圆活动
心理疏导讲座
都不感兴趣
您日常生活中感觉孤独的频率是
几乎一直感到孤独
经常感到孤独
偶尔感到孤独
几乎从不感到孤独
您是否会使用智能手机进行基础操作（视频通话、扫码付款等）
您家中是否安装了针对老人的应急呼叫设备
已经安装并且可以正常使用
安装了但无法正常使用
没有安装但有安装需求
没有安装也不需要
您目前的主要经济来源是
自己的养老金/退休金
子女提供的赡养费
政府低保/补贴
其他
您觉得目前针对空巢老人的政策福利还有哪些需要完善的地方（可多选）
提高养老补贴额度
增加居家上门服务的覆盖范围
降低养老服务的收费标准
增加社区养老的活动场地
完善应急救援响应机制
提供免费的智能设备使用教学
已经很好了，没有需要完善的