您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
子女探望您的频率大概是
每周1次及以上
每月1-3次
每季度1-2次
半年1次及以下
子女和您通电话/视频联系的频率是
每天1次及以上
每周3-5次
每周1次
每月1次及以下
您对目前自己的整体生活质量打分（0分非常不满意，10分非常满意）
您对自己当前身体状态的满意程度
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对目前居住环境（干净程度、噪音情况、安全性等）的满意程度
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区提供的休闲活动场地与设施的满意程度
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区医疗服务（上门问诊、定期体检等）的满意程度
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对目前日常出行便利性的满意程度
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对周边超市、菜市场等日常购物便利性的满意程度
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对当前自己日常饮食条件的满意程度
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区工作人员上门服务态度与质量的满意程度
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对目前所获得的助老志愿服务质量的满意程度
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对当前自己精神文化生活丰富程度的满意程度
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
遇到困难或紧急情况时，您是否能及时获得帮助
完全可以，能及时得到响应
大部分时候可以
偶尔可以
几乎不能，很难得到帮助
您日常生活中主要的休闲娱乐活动有哪些
看电视/听广播
散步遛弯
下棋打牌
跳广场舞/参加社区文体活动
读书看报
养花遛宠
其他
您目前日常购物主要通过哪种方式
自己线下到店购买
社区团购配送
请邻居/志愿者帮忙购买
子女线上购买配送
其他
您是否会经常感到孤独
几乎不会，生活很充实
偶尔会感到孤独
经常感到孤独
一直处于孤独状态
您认为目前针对空巢老人的服务，做得比较好的方面是
生活照料
医疗健康服务
精神陪伴
应急帮扶
权益保障
其他
您觉得目前针对空巢老人的服务最需要改进的方面是
增加上门护理服务频次
丰富精神文化活动
提升应急响应速度
降低服务收费
增加服务人员数量
改进服务人员态度
其他
您向其他空巢老人推荐当前本地助老服务的可能性有多大（0分完全不推荐，10分非常推荐）