您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您的居住情况
完全独居
仅和配偶共同居住，无子女同住
子女偶尔短期同住
其他
子女探望您的频率
每周至少1次
每月至少1次
每季度至少1次
半年至少1次
每年少于1次
您的身体健康状况
很好，能完全自理
一般，基本能自理
较差，部分需要他人协助
很差，大部分需要他人照顾
您日常主要使用的出行交通方式有哪些
步行
自行车/电动车
公交车
地铁
出租车/网约车
子女私家车接送
其他
您对家附近公共交通站点的便捷性打多少分（1分非常不便捷，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您日常主要去哪里购买生活用品和食品
家附近的社区菜市场/小杂货店
连锁超市
线上电商平台下单配送到家
大型综合商场
其他
您对日常购物的便捷程度打多少分（1分非常不便捷，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您知道哪些本地的老年服务品牌/机构
社区养老服务中心
公立养老院
连锁民办养老机构
居家上门护理服务品牌
老年智能手机教学服务机构
都不了解
其他
您是否使用过智能手机线上预约就医服务
经常使用，很熟练
偶尔使用，不太熟练
听说过但从来没用过
完全没听说过
您到医院就医的整体便捷程度打多少分（1分非常不便捷，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您使用过哪些品牌的外卖配餐服务
美团外卖
饿了么
本地餐饮商家自营配送
养老平台配餐服务
从未使用过
其他
如果需要居家上门护理服务，您是否能便捷找到靠谱的服务提供者
很容易就能找到
需要托人打听才能找到
找不到合适的
暂时没有需求不清楚
您对目前居家养老服务的整体便捷性打多少分（1分非常不便捷，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否了解银发无忧这个老年用品品牌
非常了解，并且购买过产品
听说过，但没买过
完全没听说过
您是否了解福寿康这个居家护理品牌
非常了解，并且使用过服务
听说过，但没使用过
完全没听说过
您是否了解泰康之家这个养老品牌
非常了解，并且参观/入住过
听说过，但没体验过
完全没听说过
您购买老年保健品/护理用品时，会优先选择知名品牌吗
一定会，觉得更靠谱
会优先考虑，也会看价格
无所谓，能用就行
不关注品牌，只看推销人员介绍
您获取生活服务和品牌信息的主要渠道是
社区居委会通知
子女告知
电视广告
线下门店宣传单
邻居朋友介绍
手机短视频/朋友圈
其他
您认为当前各类面向老年人的服务，整体便捷性怎么样
很便捷，能满足我的需求
一般，部分服务不够方便
不太便捷，很多地方都不方便
非常不便捷，很难满足需求
您认为目前生活中最不便捷的服务是什么，有哪些改进建议