您的年龄是
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的居住情况是
完全独居
仅和配偶共同居住
偶尔有亲属探望居住
其他
您子女探望您的频率是
每周至少1次
每月至少1次
每季度至少1次
半年及以上1次
请您对日常外出步行的便捷程度打分（1分非常不便捷，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对家附近公共交通站点的便捷程度打分（1分非常不便捷，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对社区周边菜市场/商超的到达便捷程度打分（1分非常不便捷，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对社区周边医院/诊所的到达便捷程度打分（1分非常不便捷，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对社区周边银行/政务服务点的到达便捷程度打分（1分非常不便捷，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您日常购物主要通过什么方式
线下到店购买
线上平台下单配送到家
请亲友帮忙购买
社区志愿者帮忙代买
您对日常购买生活用品的便捷程度满意吗（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您对日常就餐（买菜做饭/外卖/助餐点）的便捷程度满意吗（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您对日常就医取药的便捷程度满意吗（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您是否会使用智能手机获取各类生活服务
完全不会使用
只会使用打电话、发微信基础功能
会使用打车、购物、挂号等服务
非常熟练使用各类线上服务
您对当前社区提供的上门服务（清洁、维修、护理等）便捷程度打分（1分非常不便捷，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您认为当前生活中最不便捷的环节是哪些
日常外出出行
日常购物买菜
生病就医取药
家务清洁维修
应急情况求助
精神文化生活
如果您使用过上门服务，对服务人员响应速度的评价是（1分非常慢，5分非常快，没用过可填1分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您希望有专门的服务人员上门帮您解决生活难题吗（1分完全不希望，5分非常希望）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您认为负责空巢老人服务的工作人员最需要具备哪些特质
耐心细致
有相关服务经验
身体健康
沟通能力强
靠谱有责任心
懂基础医疗护理知识
您对改善空巢老人生活服务便捷性还有哪些具体需求或建议