您的年龄是
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您每月可支配的收入范围是
低于1000元
1000-2999元
3000-4999元
5000元及以上
您目前的空巢状态是
夫妻空巢（仅夫妇二人共同居住，子女长期不在身边）
独居空巢（独自一人居住，子女长期不在身边）
子女多久会探望您一次
每周1次及以上
每月1-2次
每季度1-2次
半年1次及以下
您日常遇到生活问题时，是否有可以求助的对象
有，身边有亲戚/邻居/社区工作人员可以帮忙
偶尔有，只有紧急情况才能找到人帮忙
基本没有，遇到问题大多需要自己解决
您日常生活中最常使用的服务渠道包含哪些（可多选）
线下实体门店
社区线下服务点
手机线上小程序/APP
电话预约渠道
子女代为预约
其他
您是否会使用智能手机操作各类生活服务
完全可以独立操作
只能操作简单功能，复杂操作需要求助他人
只会接打电话，不会操作其他功能
完全不会使用智能手机
当您需要反馈生活服务问题时，是否知道可以通过什么渠道反馈
非常清楚，知道具体的反馈渠道
大概知道，但是不确定具体怎么操作
不太清楚，不知道该去哪里反馈
完全不知道有反馈渠道
您更愿意通过哪种渠道对生活服务进行评价
线下纸质问卷填写
线下社区工作人员上门访谈
电话评价
手机线上填写问卷
委托子女/邻居帮忙评价
其他
您认为线下评价渠道的优势是什么（可多选）
面对面沟通，能说清楚真实情况
不需要操作电子设备，更省心
有工作人员指导，不容易填错
可以当场得到反馈，更放心
其他
您认为线下评价渠道存在哪些不便（可多选）
需要跑到指定地点，走路不方便
找不到具体地点，位置不明确
等待时间长，浪费时间
不好意思说真实想法
其他
您认为线上评价渠道的优势是什么（可多选）
在家就能填，不需要出门
什么时候有空都可以填，时间自由
可以匿名填写，敢说真实想法
操作很简单，很方便
其他
您认为线上评价渠道存在哪些不便（可多选）
不会操作智能手机，不会打开填写
字体太小看不清
步骤太多太复杂，找不到填写入口
担心个人信息泄露，不敢填
网络不好，加载不出来
其他
您是否参加过社区组织的服务满意度评价活动
经常参加
偶尔参加过
听说过但没参加过
从来没听说过
如果社区工作人员上门邀请您填写评价问卷，您的接受度是
非常愿意接受
比较愿意接受
不太愿意接受
完全不能接受
如果拨打电话邀请您进行服务评价，您的接受度是
非常愿意接受
比较愿意接受
不太愿意接受
完全不能接受
如果通过微信发送线上评价链接邀请您填写，您的接受度是
非常愿意接受
比较愿意接受
不太愿意接受
完全不能接受
您能接受的评价填写时长大概是多久
5分钟以内
5-10分钟
10-15分钟
超过15分钟都不能接受
您认为评价渠道是否需要提供小礼品激励您参与
非常需要，有礼品才愿意参与
有礼品会更愿意参与，没有也可以
不需要礼品，只要方便就愿意参与
有没有礼品都不愿意参与
您参与评价最看重哪些因素（可多选）
填写方便，操作简单
不用出门，在家就能完成
能有人指导填写
反馈的问题能得到解决
有礼品奖励
其他
您希望增加哪种类型的评价渠道，方便您表达自己的看法