您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您子女探望您的频率是
每周至少1次
每个月1-2次
每季度1-2次
半年1次
一年及以上才探望一次
子女和您电话/视频联系的频率是
每天都联系
每周3-5次
每周1次
每个月1-2次
很少联系
您对目前子女给予的关怀满意度是（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您日常出行的便利程度如何
非常便利，可自由出行
比较便利，基本能满足出行需求
一般，部分场景出行有困难
不太便利，出行需要他人协助
非常不便利，基本无法外出
您对家周边公共交通设施的满意度是（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您对家周边适老化无障碍设施的满意度是（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您日常获取生活物资的便利程度如何
非常便利，楼下/社区就能买到
比较便利，步行10分钟内可以到达菜场/超市
一般，需要乘车才能到达采购点
不太便利，采购物资比较麻烦
非常不便利，采购需要求助他人
您对社区周边买菜/购物配套的满意度是（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您平常看病就医的便利程度如何
非常便利，社区就能看诊拿药
比较便利，附近有医院，就诊方便
一般，需要去较远的医院，交通不算方便
不太便利，就诊排队时间长，流程复杂
非常不便利，独自就诊非常困难
您对目前享受的医疗服务满意度是（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您是否享受过社区提供的养老上门服务
经常享受
偶尔享受
听说过但从未享受
完全不知道有这类服务
您对社区提供的养老上门服务满意度是（1分非常不满意，5分非常满意）（未享受过可不填，直接选1即可）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您目前的心理健康状态整体如何
心情舒畅，状态很好
整体比较平静，偶尔会有孤独感
经常感到孤独寂寞
经常感到焦虑、低落，状态较差
您日常主要的休闲娱乐活动有哪些（可多选）
看电视/听广播
看书读报
散步遛弯
和社区老人聊天下棋
跳广场舞/打太极
养花种草
玩手机上网
没有什么休闲活动
您对社区提供的休闲娱乐活动场地和设施满意度是（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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当您遇到困难需要求助时，能否及时找到可以提供帮助的人
随时可以找到
大部分时候可以找到
有时候能找到，有时候找不到
很少能找到，基本靠自己解决
完全找不到人帮忙
您遇到紧急情况时，是否有方便的求助渠道
有很便捷的紧急求助渠道，很放心
有相关渠道但不太会用
听说过但不清楚怎么用
没有专门的紧急求助渠道
不知道有没有相关渠道
您对目前社区工作人员提供的关怀服务满意度是（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您对聘请的保姆/护工服务满意度是（1分非常不满意，5分非常满意）（未聘请过可不填，直接选1即可）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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