您好，本次调查旨在了解空巢老人的生活参与情况与生活满意程度，调查结果仅用于相关研究与服务优化，所有信息严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的配合！
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
子女探望您的频率
每周至少1次
每月至少1次
每季度至少1次
半年至少1次
每年不到1次
您子女和您电话/视频联系的频率
每周至少3次
每周1-2次
每月2-3次
每月1次
不到每月1次
您目前的身体健康状况
非常好，能独立完成所有日常活动
比较好，基本能独立完成日常活动
一般，部分日常活动需要他人帮助
较差，大部分日常活动需要他人帮助
您目前的经济来源主要是
自己的养老金/退休金
子女供给
政府低保/补贴
其他
您对自己当前整体生活质量的打分为（1分最差，5分最好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您平时出门参与社区活动的频率是
几乎不出门
每月1次及以下
每周1-2次
每周3-4次
几乎每天都出门参与活动
您平时主要参与哪些休闲活动（可多选）
散步/健身
下棋/打牌
广场舞/秧歌等文体活动
看书读报
追剧/听广播
参加社区老年兴趣班
志愿服务
几乎不参与休闲活动
您对当前社区提供的老年活动场所（比如老年活动中心、健身区域）满意吗
阻碍您参与更多外出活动的主要原因是
身体条件不允许
没有感兴趣的活动
交通不方便
没人陪同
经济条件不允许
没有阻碍，想参与就能参与
您和周围邻居往来的频繁程度
从不往来
偶尔打招呼，很少往来
经常聊天，偶尔互助
关系密切，经常一起活动
当您遇到困难时，能否及时得到他人的帮助
几乎得不到帮助
偶尔能得到
大部分时候能得到
总能及时得到帮助
您是否经常感到孤独
几乎一直感到孤独
经常感到孤独
偶尔感到孤独
很少感到孤独
从不感到孤独