您的年龄阶段
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您当前的居住方式
独立居住
与配偶共同居住，无子女同住
居住在养老机构
其他
您子女看望您的频率是
每周至少1次
每月至少1次
每季度至少1次
每年至少1次
几乎从不看望
子女和您电话/视频联系的频率是
每天1次及以上
每周3-6次
每周1-2次
每月1-3次
几乎不联系
您对子女亲情关怀的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您当前的身体健康状况如何
非常好，基本无疾病
比较好，有轻微慢性病不影响生活
一般，需要长期服药控制病情
较差，日常生活需要他人照料
您是否可以自主完成日常起居
完全可以自主完成
大部分可以，少数需要协助
基本不能，需要他人全程照料
您对当前自身健康状况的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您日常获取医疗服务是否方便
非常方便，周边配套完善
比较方便，距离医疗机构较近
不太方便，需要较长时间通勤
非常不方便，很难获得及时医疗服务
您对当前社区医疗服务的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您当前的主要经济来源是
自己的退休养老金
子女提供的生活费
政府低保/救助补贴
其他
您的经济状况能否满足日常消费需求
完全满足，还有富余
基本满足，没有结余
不太满足，偶尔需要紧缩开支
完全不能满足，需要资助
您对当前自身经济状况的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您日常是否参与社区组织的老年活动
每周都参加
每月参加2-3次
偶尔参加，半年1-2次
几乎从不参加
您日常主要的休闲活动有（可多选）
散步/锻炼身体
看电视/听广播
读书看报
下棋/打牌/跳广场舞等社交活动
饲养宠物
在家静养，几乎无休闲活动
您身边有没有可以谈心求助的亲友
有多个，经常来往
有1-2个，偶尔联系
几乎没有，很少社交
您对当前日常精神文化生活的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您家里住房设施是否适老化（比如防滑地板、扶手等）
已经完成适老化改造，设施完善
部分改造，能满足基本需求
未改造，存在不少安全隐患
您所在社区的公共设施（无障碍通道、休息座椅等）是否完善
您对当前居住环境的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否接受过社区提供的上门养老服务
经常接受
偶尔接受
听说过但从未接受
不知道有这类服务
您目前最需要的养老服务是（可多选）
上门家政服务
上门医疗护理
日常助餐服务
紧急救援服务
精神陪伴服务
健康体检服务
您觉得当前养老服务的收费水平如何
非常便宜，完全可以负担
基本合理，可以负担
有点贵，负担起来有压力
非常贵，完全负担不起
不清楚收费
您对当前社区提供的养老服务总体满意程度（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★