您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的居住方式是
完全独居
仅和配偶共同居住
和其他亲属共同居住但子女长期不在身边
其他
您子女探望您的频率大概是
每周至少1次
每个月至少1次
每3个月至少1次
半年至少1次
一年及以上才探望一次
您子女和您电话/视频联系的频率大概是
每周至少3次
每周1次
每个月2-3次
每个月1次
更少，几乎不联系
您目前的身体状况整体如何
很好，能完全自理，很少生病
一般，能基本自理，偶尔生病
较差，部分生活需要他人协助
很差，大部分生活需要他人照料
您目前患有以下哪些慢性疾病
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
关节/骨骼类疾病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
眼部疾病
没有慢性疾病
其他
您平时出行是否便利
完全便利，可以自由外出
基本便利，短距离出行没有问题
不太便利，外出需要借助工具或他人陪同
非常不便利，几乎无法外出
您日常生活中最常遇到的困难有哪些
买菜做饭不方便
日常打扫整理家务困难
生病就医不方便
外出办事无人陪同
孤单无人陪伴
紧急情况无人帮忙
没有遇到明显困难
其他
您对目前社区提供的日常保洁服务的满意程度打多少分？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对目前社区提供的助餐配送服务的满意程度打多少分？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对目前社区提供的上门理发/助浴等生活照料服务的满意程度打多少分？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对目前社区提供的健康义诊/常规体检服务的满意程度打多少分？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对目前社区医疗机构提供的上门问诊/换药护理服务的满意程度打多少分？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对目前社区提供的文化娱乐类活动服务的满意程度打多少分？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对目前社区提供的精神陪伴/心理关怀服务的满意程度打多少分？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对目前紧急呼叫/应急救援服务的响应速度与服务质量的满意程度打多少分？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您目前最核心的需求集中在哪些方面
日常基本生活照料
医疗健康护理
情感陪伴与心理关怀
文化娱乐活动
出行协助服务
法律咨询与权益保障
智能设备使用帮助
应急保障服务
其他
您是否能便捷获取到社区发布的养老服务信息
非常便捷，随时可以查到
比较便捷，大部分信息能获取到
不太便捷，经常找不到需要的信息
非常不便捷，几乎获取不到有效信息
您是否享受过社会机构或志愿者提供的上门服务
经常享受
偶尔享受过
听说过但从来没享受过
从来没听说过这类服务
您目前的经济状况能否负担得起需要付费的养老服务
完全可以负担
基本可以负担
只能负担少部分便宜的服务
完全负担不起付费服务
您日常生活中感到孤独的频率是
几乎从不感到孤独
偶尔感到孤独
经常感到孤独
一直感到孤独
您平时主要通过哪些方式排解孤独情绪
和邻居朋友聊天
看电视/听广播
培养书法/绘画/养花等爱好
和子女视频电话
参加社区活动
没有特别的排解方式
其他
您是否会使用智能手机获取服务、和他人联系
能熟练使用大部分常用功能
会使用基础的打电话、发微信功能
只会非常简单的操作，复杂功能不会用
完全不会使用智能手机