您的年龄
18-30岁
31-44岁
45-59岁
60-79岁
80岁及以上
您的婚姻状况
未婚
已婚，与配偶共同居住
已婚，配偶不住在本地
离异
丧偶
您当前的居住状态
独居
仅与配偶居住
与子女/孙辈同住
与其他亲属同住
居住在养老机构
您子女的居住情况
都居住在本城中村
部分居住在本城中村，部分在外地
全部子女都在外地居住
无子女
您的受教育程度
未接受过正式教育
小学
初中
高中/中专/技校
大专及以上
您当前的月收入（含退休金、补贴等）范围大概是
无固定收入
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8000元以上
您收入的主要来源是
劳动收入
退休金/养老金
子女供养
政府低保/救助补贴
其他
您目前的健康状况如何
身体康健，无慢性疾病
有慢性疾病，但生活可以自理
半失能，需要他人部分照料
完全失能，需要他人全时段照料
您是否已经办理了养老保险
已办理城镇职工养老保险
已办理城乡居民养老保险
未办理任何养老保险
您目前倾向于哪种养老方式
家庭养老，由子女或配偶照料
居家社区养老，由社区提供上门服务
机构养老，入住专业养老院
互助养老，邻里之间互帮互助
还没有考虑过
您目前日常生活中，哪些方面需要他人提供帮助（可多选）
完全自理，不需要帮助
买菜做饭等家务
清洁整理家居
陪同就医取药
购买生活用品
理发洗澡等个人护理
您当前是否已经固定获得照料服务
不需要照料服务
由家人亲属提供免费照料
花钱雇人提供照料服务
由社区提供免费照料服务
您了解到的现有养老服务包含哪些（可多选）
日间照料中心休息休闲
上门助浴助洁服务
健康体检/义诊服务
老年餐配送服务
文化娱乐活动
没有享受到任何服务
您对当前城中村现有的养老服务是否满意
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
没有享受过相关服务
如果城中村推出标准化社区养老服务，您向身边有需要的邻居推荐的可能性有多大？（0-10分，0分完全不可能，10分非常可能）
您认为城中村养老最需要完善哪些方面的服务（可多选）
解决吃饭问题，提供平价老年餐
日常健康监测和基础医疗服务
上门护理、助浴助洁等生活照料
休闲娱乐、老年大学等文化服务
紧急救援呼叫服务
精神陪伴聊天服务
如果社区提供上门养老照料服务，您能接受的每月服务费用大概是
完全不能接受收费，希望免费
100元及以下
101-300元
301-500元
500元以上
如果城中村开设老年日间照料中心（白天托管，晚上回家），您是否愿意使用
非常愿意
比较愿意
看收费情况再决定
不太愿意
完全不愿意
您是否愿意参与城中村互助养老，身体较好的低龄老人帮助高龄老人，换取未来自己需要时的服务
您认为当前在城中村实现便捷养老最大的障碍是什么
经济条件不足，负担不起养老服务费用
周边没有合适的养老服务设施
子女不支持使用专业养老服务
现有服务不符合城中村老人的需求
不清楚有什么养老服务可以选择
如果政府在您居住的城中村升级改造养老服务设施，您是否支持