您的年龄
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您的居住方式
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶和子女同住
养老机构居住
您目前的月收入范围是
2000元及以下
2001-4000元
4001-6000元
6001-10000元
10000元以上
您当前的健康状况如何
良好，能够完全自理
一般，部分生活需要协助
较差，大部分生活需要他人照顾
很差，完全不能自理
您目前患有哪些慢性疾病（可多选）
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
骨关节疾病
呼吸系统疾病
胃肠道疾病
无慢性疾病
其他
您是否了解本社区提供的养老服务
非常了解
了解一些
听说过但不了解具体内容
完全没听说过
您目前已经使用过社区的哪些养老服务（可多选）
居家上门保洁
助餐配餐服务
上门护理服务
健康体检与义诊
社区文化娱乐活动
老年课程培训
紧急救援服务
心理疏导服务
未使用过任何社区养老服务
其他
您对本社区现有养老服务的整体满意度评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区养老服务人员服务态度的满意度评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区养老服务人员专业能力的满意度评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区养老服务项目收费标准的满意度评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您最需要的日常养老服务类型是哪一项
助餐服务
日常保洁
衣物清洗
出行协助
代购代办
不需要日常上门服务
您最需要的健康养老服务类型是哪一项
定期健康体检
上门慢病护理
社区健康讲座
康复理疗服务
上门看病送药
不需要健康类养老服务
您最需要的精神文化类养老服务是哪一项
社区兴趣活动（书法/舞蹈/棋牌等）
老年大学课程
集体出游活动
节日慰问活动
心理关怀与聊天陪伴
不需要精神文化类养老服务
如果您需要助餐服务，更倾向于哪种形式
到社区食堂就餐
配餐上门送到家
都可以
不需要助餐服务
您能接受的社区助餐每餐人均价格是多少
10元及以下
11-15元
16-20元
20元以上
不涉及助餐需求
您是否有长期居家上门护理的需求
有，每周需要3次以上
有，每周需要1-2次
偶尔有需求
完全没有需求
您认为当前社区养老服务最大的问题是什么
服务项目太少，满足不了需求
服务价格太高
服务人员不专业
服务预约不方便
服务地点太远
没有明显问题
您认为社区还需要增加哪些养老服务项目（可多选）
适老化居家改造服务
老年辅具租赁
长期托养日间照料
老人短期托管
失能失智老人照护指导
老年法律援助
防诈骗知识讲座
其他
如果社区新增付费养老服务项目，您的接受意愿如何
非常愿意，只要符合需求就会尝试
愿意尝试，但希望价格合理
比较犹豫，会先看服务效果再决定
不愿意，只接受免费的养老服务
您对提升本社区养老服务质量还有哪些具体的意见或建议