您的年龄范围是
25岁及以下
26-35岁
36-45岁
46岁及以上
您孩子的年龄段主要是
学龄前（0-6岁）
小学（7-12岁）
初中（13-15岁）
高中（16-18岁）
大学及以上（19岁+）
您目前的职业状态是
全职工作
兼职工作
全职在家照顾孩子
待业/失业
退休
您的家庭月总收入范围是
5000元及以下
5001-10000元
10001-20000元
20001-50000元
50000元以上
您对自己现阶段整体心理健康状况的推荐评分是多少？（0分非常不满意，10分非常满意）
您对自己现阶段情绪状态的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对自己现阶段压力水平的接受程度（1分完全无法接受，5分完全可以接受）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您平时是否会经常感觉到焦虑？
几乎不会，情绪很稳定
偶尔会有轻度焦虑
经常焦虑，已经影响日常生活
长期处于严重焦虑中
您是否容易因为孩子的相关问题出现情绪波动？
几乎不会
偶尔，频率很低
经常，稍微一点事就烦躁
总是，大部分情绪波动都和孩子有关
您觉得造成您心理压力的主要来源有哪些（可多选）
孩子的学业成绩
孩子的身心健康
孩子的教育问题
家庭经济压力
夫妻关系问题
工作职业压力
个人发展与家庭的冲突
长辈赡养问题
您每天能留出多少属于自己的个人休闲时间？
几乎没有，时间全给了孩子和家庭
半小时以内
半小时到1小时
1到2小时
2小时以上
您是否认可自己作为家长的角色价值？
非常认可，觉得很有意义
基本认可，偶尔会怀疑
不太认可，经常觉得挫败
完全不认可，觉得自己做的很不好
当您出现负面情绪时，通常可以得到有效的缓解吗？
可以很容易调整缓解
部分情绪能缓解，严重的时候不行
很难自行缓解，也没人帮忙
完全无法缓解，长期积压
您一般通过哪些方式调节自己的负面情绪（可多选）
和家人朋友倾诉
运动健身
刷短视频/看影视剧
购物吃东西
独处安静发呆
寻求专业心理咨询帮助
没有调节方式，自己硬扛
您是否曾经接受过专业的心理咨询或心理治疗？
没有，从来没考虑过
有过想法但没实际行动
接受过短期的心理咨询
长期接受心理疏导/治疗
您认为作为家长，关注自身心理健康重要吗？
非常重要，自己好才能照顾好家人
比较重要，但没有时间精力关注
不太重要，孩子好才是最重要的
完全不重要，不需要关注
您身边的家人是否会关注您的心理健康状态？
非常关注，经常主动关心我的情绪
偶尔会问，不太放在心上
几乎不关注，没人在乎我的感受
完全不关注，大家只关心孩子
您对现阶段家庭关系和谐程度的满意程度（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否经常会因为照顾家庭和孩子产生疲惫感？
几乎不会，精力充沛
偶尔会，休息之后就能恢复
经常觉得疲惫，休息也很难缓解
长期处于疲惫状态，对很多事都提不起兴趣
您是否能平衡好个人工作、自我成长和照顾孩子之间的关系？
完全可以平衡，游刃有余
基本可以，偶尔会出现冲突
很难平衡，经常顾此失彼
完全没办法平衡，只能放弃自我需求