您的年龄是
55岁及以下
56-65岁
66-75岁
76岁及以上
您退休前的工作性质是
机关事业单位
国营企业
民营企业
个体经营
自由职业
其他
您目前的居住方式是
独居
和配偶一起居住
和子女晚辈一起居住
住养老机构
您每月可支配的退休收入范围是
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8001元及以上
您对目前整体生活质量的评分（0分非常不满意，10分非常满意）
您认为当前自己的身体健康状况如何
非常好，基本不生病
比较好，偶尔有小毛病
一般，需要长期服药控制慢性病
比较差，日常生活需要他人照顾
您目前常见的健康问题有哪些
心脑血管疾病
关节骨骼问题
糖尿病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
认知记忆力下降
眼部/耳部功能退化
无明显慢性疾病
请对您当前的饮食营养条件进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您当前的居住环境条件进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您日常休闲娱乐的主要方式有哪些
散步/健身锻炼
下棋/打牌/跳广场舞
看电视/听广播
读书看报/书法绘画
上网刷视频/玩社交软件
外出旅游
参加老年大学课程
带孙辈，几乎没有休闲时间
您对目前和子女晚辈的关系满意吗（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当您身体不适需要帮助时，是否能及时得到照料
完全可以，随时有人照顾
基本可以，子女或亲友能及时赶来
不太能，需要帮助的时候经常找不到人
完全不能，只能自己硬扛
您是否能方便地获取所需的医疗养老服务
非常方便，周边配套很完善
比较方便，大部分需求能满足
不太方便，配套设施不足
非常不方便，很难获取服务
您目前的心理状态整体是
充实开心，很少感到孤独
比较平静，偶尔感到孤独
经常感到无聊孤独
经常出现焦虑抑郁情绪
您认为哪些因素最影响退休老人的质量评价结果
身体健康状况
经济收入水平
家庭陪伴与支持
医疗养老资源可及性
精神文化生活丰富度
居住环境舒适度