您好！本次调查旨在了解空巢老人的心理健康状况，为相关关爱服务提供研究支持，问卷仅用于统计分析，所有信息严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的配合！
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
您目前的居住方式是
独自居住
仅和配偶居住
和孙辈居住，子女长期不在本地
其他空巢居住形式
您子女看望您的频率是
每周至少1次
每月至少1次
每季度至少1次
每年至少1次
几乎不看望
您子女和您电话/视频联系的频率是
每天都联系
每周3-5次
每周1次
每月1-3次
几乎不联系
您目前的身体健康状况整体如何
非常好，基本不生病
比较好，偶有小毛病
一般，有慢性疾病需要长期服药
比较差，日常行动需要他人照料
您认为目前自己的情绪整体状态是
非常平稳愉悦
比较平稳
偶尔感到低落烦躁
经常感到低落烦躁
总是感到低落烦躁
您平时主要的日常活动有哪些
散步/跳广场舞等体育活动
下棋/打牌等社交活动
看电视/听广播
读书看报
照顾孙辈
在家静养，很少出门
您是否参与社区组织的老年活动
经常参与
偶尔参与
听说过但没参与过
从来没听说过社区老年活动
您目前的经济状况能否满足您的日常需求
完全可以，还有富余
基本可以满足
有点紧张，但能应付
比较困难，无法满足
您如何评价自己整体的空巢老人的心理健康状况
非常健康
比较健康
一般，存在一些小问题
不太健康，问题比较明显
很不健康，需要帮助
您认为哪些因素会影响您的心理状态
子女陪伴少
身体健康问题
经济压力
孤独无聊
邻里关系差
社区关怀不足