您的年龄段是
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80岁及以上
您前往家附近便利店的频率通常是
几乎每天都去
每周3-5次
每周1-2次
每月2-3次
很少或几乎不去
您每次在便利店的平均消费金额大约是
10元以内
11-30元
31-50元
51-100元
100元以上
您平时在便利店最常购买的商品类型有哪些
粮油米面等民生用品
蔬菜水果/生鲜
零食饮料
日用百货
药品/医疗器械
早餐/即食熟食
代缴费用/取快递等便民服务
您选择常去的便利店时，最看重的因素是
距离家近，出行方便
商品价格实惠
商品种类齐全
店员服务态度好
店内环境整洁安全
支持老年友好的支付方式
请您对常去便利店的整体服务态度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在便利店消费时，是否遇到过店员对老年顾客耐心不足的情况
从未遇到
偶尔遇到
经常遇到
每次都遇到
没有留意过
您认为目前便利店针对老年群体最需要改进的服务环节是
放大商品价格标签字号
设置老年顾客优先结账通道
提供现金支付帮扶与找零提醒
增加适老化休息座椅
配备老花镜、应急医药箱等便民物品
店员主动提供购物指引
您在便利店购物时，更习惯使用哪种支付方式
现金支付
子女协助绑定的手机支付
自己独立操作手机支付
老年卡/会员卡支付
其他方式
您是否曾因为不会操作智能设备、看不懂自助结账机而放弃在便利店购物
从未有过
1-2次
3-5次
5次以上
从未使用过自助结账设备
如果便利店推出针对老年人的专属折扣日，您的参与意愿是
非常愿意参加
比较愿意参加
无所谓，看情况
不太愿意参加
完全不愿意参加
您希望便利店为老年顾客增设哪些便民服务
免费热水供应
免费测血压/血糖服务
快递代收代寄指引
水电煤缴费代办协助
老年常用商品专区陈列
防诈骗宣传提示
您认为便利店的商品陈列高度是否方便老年顾客拿取
非常方便
比较方便
一般
不太方便，过高或过低
非常不方便，很难拿到需要的商品
您在便利店购物时，是否能清晰看懂商品的保质期、成分说明等标识信息
完全能看清
大部分能看清
一半能看清
大部分看不清，需要询问店员
完全看不清
请您对便利店的店内防滑、通道宽度等适老化安全设施进行评分（1分非常不完善，5分非常完善）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否有过在便利店受到店员主动帮助（如提重物、搀扶、帮忙找商品）的经历
对比社区菜市场、大型超市，您认为便利店在服务老年顾客方面的整体表现
明显更好
稍微好一点
水平差不多
稍微差一点
明显更差
哪些情况会让您更愿意长期光顾同一家便利店
店员认识自己，打招呼很亲切
经常有适合老年人的优惠活动
商品质量有保障，不卖临期商品给老人
遇到问题能快速得到解决
门口有无障碍坡道，方便推轮椅/拄拐杖进入
您向身边同龄老年朋友推荐常去便利店的可能性有多大？（0分完全不可能，10分非常愿意推荐）
如果家附近新开一家主打老年友好服务的便利店，您是否愿意前往体验
非常愿意，第一时间去看看
比较愿意，顺路会去
无所谓
不太愿意，习惯去原来的店
完全不愿意
关于便利店提升老年顾客消费体验，您还有哪些具体的建议或想法？