您的年龄区间是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您平均多久光顾一次药店？
每周至少1次
每月2-3次
每月1次
每季度1-2次
半年及以上1次
您本次到店的主要购药需求是？
感冒发烧等常见病用药
慢性病长期用药
养生保健类产品
医疗器械/家用护理品
其他
请您对门店的整体环境整洁度打分（1-5分，1分很不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对门店药品陈列的清晰易找程度打分（1-5分，1分很不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您进店后，店员是否主动提供了购药指引？
主动上前询问需求并指引
询问后才提供指引
仅在求助时回应
全程未主动提供服务
请您对店员的专业用药指导能力打分（1-5分，1分很不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在购药过程中，遇到过以下哪些问题？
所需药品缺货
店员推荐超出需求的高价药
无法清晰说明药品用法用量/禁忌
医保结算流程不顺畅
排队等候时间过长
未遇到明显问题
您对门店药品价格的接受度如何？
比预期便宜，性价比高
和预期差不多，可接受
略高于预期，但可以接受
明显高于预期，难以接受
您希望药店额外提供哪些便民服务？
免费测血压/血糖
送药上门
用药提醒
过期药品回收
健康科普讲座
代煎中药
您向亲友推荐这家药店的可能性有多大？（0-10分，0分完全不可能，10分非常愿意）
您是否办理过该药店的会员？
是，经常使用会员权益
是，但很少使用权益
否，不了解会员政策
否，觉得会员权益没有吸引力
请您对门店的医保结算便捷度打分（1-5分，1分很不满意，5分非常满意，未使用医保可跳过）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果同类型药店距离相近，您优先选择当前门店的最主要原因是？
药品齐全
服务专业
价格实惠
距离近/方便
品牌信任
以下哪些因素会影响您对药店的信任度？
药品正规可溯源
药师资质公示
明码标价无隐形消费
售后退换药政策清晰
无强制推销行为
请您对门店的购药等候时长打分（1-5分，1分等候很久，5分几乎无需等候）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★