您的年龄范围是？
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80岁及以上
您日常最常选择的就餐方式是？
家中自己烹饪
社区老年食堂就餐
外卖点餐
餐馆堂食
亲友帮忙准备
您每周前往老年食堂或在外就餐的频率大约是？
几乎不去
1-2次
3-5次
6-10次
几乎每天
请您对目前常去就餐场所的菜品软硬度适配度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对就餐场所菜品的口味清淡程度（少盐少糖少油）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对菜品的营养搭配合理性进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对菜品的温度适宜度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为目前老年餐饮的菜品分量是否合适？
分量过少
分量刚好
分量偏多，容易浪费
不同菜品分量差异大
您在选择老年餐饮服务时，最看重以下哪些因素？
菜品价格实惠
食材新鲜安全
菜品易咀嚼好消化
就餐环境干净整洁
距离住所近
服务人员态度好
有适老化配套（如扶手、防滑地面）
请您对常去就餐场所的环境卫生状况进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对就餐场所的适老化设施配置（如防滑地面、圆角餐桌、扶手、老花镜等）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对就餐场所的桌椅舒适度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在就餐过程中是否遇到过菜品太硬、太咸或太油等不适合老年人食用的情况？
请您对就餐场所服务人员的服务态度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当您有特殊饮食需求（如糖尿病餐、软食等）时，就餐场所能否提供对应服务？
完全可以满足
大部分可以满足
很少能满足
完全不能满足
从未提出过相关需求
您就餐时的排队等候时长通常是多久？
无需排队
10分钟以内
10-20分钟
20-30分钟
30分钟以上
请您对就餐的整体等候体验进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为目前老年餐饮服务还存在哪些不足？
菜品种类单一
口味不符合老年人需求
价格偏高
适老化设施不足
服务不够贴心
位置不够便利
外卖配送慢、餐品易变凉
其他
如果您使用过外卖服务，请对配送时效和餐品保温情况进行评分（1分非常不满意，5分非常满意，未使用可选择中间分值）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否愿意向身边的老年朋友推荐您目前常去的就餐场所？