您的年龄段是？
25岁及以下
26-30岁
31-35岁
36-40岁
41岁及以上
您家中是否有60岁及以上需要照护的老人？
是，有1位
是，有2位及以上
否，暂无相关照护需求
您是否曾到访过周边的养老门店？
从未去过
去过1-2次
偶尔前往（每月1-3次）
经常前往（每周至少1次）
您通常是通过哪些渠道了解到养老门店相关服务信息的？
社区宣传公告
亲友邻里推荐
短视频/社交平台推送
线下活动推广
其他渠道
您前往养老门店的主要目的是什么？
为家中老人咨询照护服务
陪同老人参与门店活动
了解养老相关产品
临时托养照护需求
其他目的
请您对到访过的养老门店的整体环境舒适度进行评分（1分很不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对养老门店工作人员的服务态度与专业度进行评分（1分很不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前养老门店针对宝妈陪同老人到店的场景，哪些配套服务有待完善？
儿童临时休憩区域
母婴照料相关设施
到店停车便利度
等候区休闲配套
服务流程简化程度
其他
您是否愿意向身边同样有老人照护需求的宝妈朋友推荐合适的养老门店服务？
您在选择养老门店服务时，最看重以下哪些因素？
服务收费透明度
照护人员专业资质
门店距离居住地的远近
服务项目丰富度
过往用户口碑评价
应急响应能力
您是否参与过养老门店举办的亲子敬老类主题活动？
从未参与
参与过1次
参与过2-3次
参与过3次以上
如果养老门店推出适合宝妈与老人、儿童共同参与的互动活动，您的参与意愿是多少？（1分完全不愿意，5分非常愿意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望养老门店增设哪些面向家庭客群的特色服务？
老年健康科普讲座
代际互动手工活动
老人日间短托服务
居家照护技巧指导
家庭养老规划咨询
其他服务
您能接受的养老门店单次基础服务（如健康检测、活动参与）的价格区间是？
50元及以下
51-100元
101-200元
201元及以上
视服务内容而定
综合您的体验，您向身边亲友推荐您到访过的养老门店的可能性有多大？（0分表示完全不可能，10分表示非常可能）
您认为养老门店的服务时间设置是否能匹配您接送孩子、照料家庭的时间安排？
您在接触养老门店服务过程中，曾遇到过哪些问题？
服务介绍不清晰
收费存在隐形消费
工作人员对需求响应不及时
活动安排不符合实际需求
门店设施适老化/友好度不足
暂未遇到明显问题
未来1年内，您是否有购买养老门店相关照护或活动服务的计划？
结合您作为宝妈的实际生活场景，您对养老门店的服务优化还有哪些具体的建议或期待？