您的年龄段是
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76-80岁
80岁以上
您前往医院就诊时通常的陪同情况是
独自前往
配偶陪同
子女陪同
护工/保姆陪同
其他亲友陪同
您平均每年到医院就诊（含门诊、住院、体检）的频次约为
您对医院入口处无障碍通道、扶手等适老化设施的便捷程度评价如何
您在医院内寻找挂号处、诊室、检查室、药房等区域时，对导视标识清晰度的感受是
标识模糊，很难找到
标识不够明显，需要多次询问
一般，基本能找到
标识清晰，比较容易找到
标识醒目易懂，可快速找到
您对医院现场挂号、缴费窗口老年优先服务的落实情况是否满意
您在使用自助挂号机、自助缴费机等智能设备时，遇到的主要情况是
完全不会操作，也无人协助
操作困难，偶尔有人帮忙
基本能操作，但步骤太复杂
在指导下可以顺利操作
能够独立熟练操作
您认为医院工作人员（导诊、护士、窗口人员）对老年患者的服务态度如何
态度冷淡，缺乏耐心
态度一般，回应不够主动
态度尚可，有问必答
态度亲切，比较耐心
态度热情，主动提供帮助
请您对门诊医生问诊时的耐心程度、沟通清晰度进行评分（1分最低，5分最高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对医生讲解病情、治疗方案及用药注意事项时的通俗易懂程度是否认可
完全听不懂，专业术语太多
大部分听不懂，需要反复询问
一般，能理解一部分
大部分能听懂
讲解清楚明白，完全能理解
您在候诊、检查、取药环节的等候时长是否在可接受范围内
等候时间过长，难以接受
等候时间偏长，不太满意
等候时间一般，可以接受
等候时间较短，比较满意
几乎无需等候，非常满意
您在就诊过程中曾遇到过哪些不便之处
楼层步行/乘梯不便
卫生间防滑、扶手设施不足
座椅数量少或不够舒适
叫号声音听不清/字幕看不清
缴费、取药流程繁琐
饮水、休息区设置不合理
未遇到明显不便
如果您有住院经历，对病房呼叫铃响应速度、夜间护理服务的感受是
响应很慢，护理不到位
响应较慢，服务一般
响应速度一般，基本满足需求
响应较快，护理比较周到
响应及时，护理非常贴心
暂无住院经历
您对医院药房提供的用药指导（如用法用量、禁忌提醒）服务是否满意
您对医院整体就医环境（安静程度、清洁卫生、通风采光）的评价如何
您认为医院针对老年人开展的健康宣教、义诊等便民服务实用程度如何
完全不实用
不太实用
一般
比较实用
非常实用
未接触过相关服务
综合您的就医体验，您向身边同龄亲友推荐该医院就诊的可能性有多大？（0分表示完全不推荐，10分表示极力推荐）
您认为医院最需要优先改进的适老化服务方向是
完善无障碍硬件设施
优化人工窗口与导诊协助
简化就诊与缴费流程
加强医护人员老年友好沟通培训
提供大字版、语音版就医指引
增加老年健康科普与随访服务
其他
您是否愿意参与医院后续组织的老年患者服务体验反馈活动
结合您的就医经历，您对提升老年群体就医体验还有哪些具体建议？