您是否为近3个月内首次到店/首次使用口腔相关服务的新用户？
您本次选择口腔服务的核心原因是？
日常口腔检查
牙齿美白/正畸等美容需求
牙疼/龋齿等治疗需求
洗牙/牙周护理
儿童口腔服务
其他
您是通过什么渠道了解到本次体验的口腔机构/服务的？
亲友推荐
短视频/社交平台种草
本地生活平台搜索
线下广告/门店路过
医保定点推荐
其他
请您对预约到店的便捷程度进行评分（1分非常不便，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
到店后您的等待时长约为？
10分钟以内
10-20分钟
20-30分钟
30分钟以上
请您对前台接待人员的服务态度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对医生/医护人员的专业度进行评分（1分非常不专业，5分非常专业）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在服务过程中，以下哪些环节让您印象较好？
医护主动讲解口腔问题
操作过程无痛/不适感低
一次性器械干净卫生
明确告知服务费用明细
术后注意事项讲解清晰
无明显优势环节
您认为本次口腔服务存在哪些不足？
等待时间过长
费用不透明/存在隐形消费
医生态度生硬
操作过程不适感强
术后跟进不到位
环境嘈杂/卫生一般
暂无明显不足
您向身边亲友推荐该口腔机构/服务的可能性有多大？（0分完全不可能，10分非常可能）
作为口腔新用户，您选择口腔服务时最看重以下哪些因素？
医生专业资质
服务价格
机构口碑
地理位置便利性
环境与卫生条件
服务项目齐全度
医保定点资质
您能接受的单次基础口腔服务（如洗牙、常规检查）的价格区间是？
100元以内
100-300元
300-500元
500元以上
您是否会在社交平台/本地生活平台分享本次口腔服务体验？
肯定不会
体验好才会分享
体验差才会吐槽
无论好坏都不会分享
无论好坏都会分享
请您对本次服务的售后跟进（如术后回访、问题响应效率）进行评分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望口腔机构针对新用户推出哪些福利？
首次到店折扣
免费口腔检查套餐
家庭口腔护理礼包
项目套餐优惠
会员积分抵扣
老带新双向福利
其他
您更倾向于选择哪种类型的口腔服务机构？
公立三甲医院口腔科
连锁私立口腔品牌
社区私人牙科诊所
互联网口腔服务平台
无明确偏好
您认为口腔机构针对新用户的服务还有哪些可以改进的地方？欢迎提出宝贵建议