您的年龄区间是？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46岁以上
您最近一次进行口腔检查（如洗牙、牙科诊疗）距离现在多久？
半年以内
半年到1年
1-2年
2年以上
从未做过口腔检查
请对您目前的口腔健康整体状况进行评分（1分表示非常差，5分表示非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当您出现口腔不适（如牙痛、牙龈出血、口臭）时，您通常的第一反应是？
立即预约牙医就诊
自行购买药物缓解
上网搜索相关症状信息
忍耐到症状无法忍受再处理
向身边亲友咨询建议
以下哪些因素会让您对看牙产生焦虑或抵触情绪？
担心诊疗过程疼痛
害怕治疗费用过高
过往不愉快的看牙经历
对牙医的诊疗技术不信任
担心诊疗器械消毒不规范
就诊等待时间过长
没有明显焦虑情绪
请评价您对牙科诊疗的焦虑程度（1分表示完全不焦虑，5分表示极度焦虑）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您日常坚持的口腔护理行为有哪些？
每天早晚刷牙
使用牙线/牙缝刷清洁牙缝
饭后漱口
定期使用漱口水
控制甜食/碳酸饮料摄入
定期进行口腔检查
以上都很少做到
您认为口腔健康状况对个人社交自信（如近距离交流、微笑）的影响程度如何？
完全没有影响
影响较小
有一定影响
影响较大
影响非常大
您是否曾因为牙齿美观问题（如牙黄、牙不齐、缺牙）刻意回避社交场合？
您对“口腔健康与全身健康密切相关”这一观点的认同程度是？（1分表示完全不认同，5分表示非常认同）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您平时获取口腔健康相关知识的主要渠道是？
牙医/专业医护人员指导
短视频平台/社交媒体科普
亲友经验分享
书籍/报刊等传统媒体
相关学术科普网站
很少主动获取相关知识
您认为以下哪些维度是评估口腔心理状态的核心指标？
看牙焦虑程度
口腔健康自我效能感
口腔护理行为依从性
口腔问题对生活质量的影响
对口腔诊疗的信任度
口腔健康相关认知水平
如果有一套标准化的口腔心理测评问卷模板，您是否愿意通过它了解自身的口腔心理状态？
您认为专业的问卷模板在评估口腔心理状态时，最需要具备哪个特点？
题目简洁易懂，填写耗时短
测评维度全面，结果准确
结果解读清晰，能给出实用建议
严格保护个人隐私
题目贴合日常场景，不生硬
您对自身口腔护理行为的满意程度是？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您每年在口腔健康相关消费（如诊疗、护理产品、牙齿美容）上的支出大概是？
100元以下
100-500元
501-2000元
2001-5000元
5000元以上
您认为当前大众在口腔心理健康认知上存在哪些普遍误区？
只要不痛就说明口腔没有问题
乳牙问题不需要治疗
洗牙会损伤牙齿
老了掉牙是正常现象不需要干预
口腔问题不会影响全身健康
对以上误区都不了解
如果您身边的亲友存在口腔焦虑问题，您向其推荐专业口腔心理测评的可能性有多大？（0分表示完全不可能，10分表示非常可能）
您对口腔心理测评问卷模板的设计或指标体系搭建有什么其他建议？欢迎畅所欲言。