您的年龄段是？
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您当前主要使用的养老服务类型是？
居家上门照护
社区日间照料
机构全托照护
暂未使用相关服务
请对您目前使用的养老服务整体满意度打分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您向亲友推荐当前使用的养老服务的可能性有多大？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您选择养老服务时最看重哪些因素？
服务人员专业度
收费合理性
服务响应及时性
服务内容丰富度
环境设施安全性
个性化需求匹配度
您认为当前养老服务最需要改进的环节是？
生活照料服务
医疗护理服务
精神慰藉服务
应急响应机制
费用透明度
请对您接触过的养老服务人员的专业素养打分（1分很差，5分很好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否了解NPS（净推荐值）这类服务口碑评估指标？
非常了解
略有了解
听说过但不清楚含义
完全没听说过
您认为养老服务中医疗护理配套的重要程度如何？（1分完全不重要，5分非常重要）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您过去一年中接受养老服务的频率是？
几乎每天
每周3-5次
每周1-2次
每月1-3次
极少使用
您希望未来养老服务增加哪些内容？
老年兴趣课程
定期健康体检
智能适老化设备支持
邻里互助活动
临终关怀服务
请对您当前养老服务的收费合理性打分（1分非常不合理，5分非常合理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果对养老服务不满意，您通常会通过什么渠道反馈？
直接向服务提供方反映
向社区/监管部门投诉
告知亲友不推荐
默默忍受不反馈
您认为养老服务中情感陪伴类内容的重要程度如何？（1分完全不重要，5分非常重要）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★