您的年龄段是？
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76-80岁
80岁以上
您过去1年内是否接受过口腔相关服务（包括洗牙、补牙、拔牙、义齿修复、口腔检查等）？
是，定期接受
是，仅在出现口腔问题时接受
否，近1年未接受过
您通常选择哪种机构获取口腔服务？
公立综合医院口腔科
公立口腔专科医院
社区卫生服务中心口腔门诊
私立口腔诊所
其他
请您对近期接受的口腔服务的整体满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您选择口腔服务机构时，最看重以下哪些因素？
医生专业技术水平
收费透明合理
就诊距离近、交通便利
医护人员服务态度
有无针对老年人的便利设施
排队等候时长
医保报销覆盖范围
您对就诊时医护人员的沟通解释（如病情说明、治疗方案讲解、注意事项告知）是否满意？
您认为当前口腔服务的收费水平是否合理？
非常合理，完全可承担
比较合理，基本可承担
一般，部分项目偏贵
不太合理，多数项目负担较重
非常不合理，难以承担
您对就诊过程中的排队等候时长是否满意？
非常满意，几乎无需等候
比较满意，等候时间在可接受范围
一般，等候时间稍长但可接受
不太满意，等候时间过长
非常不满意，等候时间远超预期
您在接受口腔服务时，遇到过以下哪些不便？
机构内无电梯、扶手等适老设施
挂号、缴费流程复杂不会操作
医生语速快、专业术语多听不懂
缺少针对老年人的专属优惠或优先通道
诊疗后随访指导不足
未遇到明显不便
您对口腔机构的适老化设施（如无障碍通道、老花镜、大字版指引、休息座椅等）是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未关注过相关设施
请您对所接受口腔治疗的最终效果进行评分（1分完全未达到预期，5分远超预期）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否了解所在社区提供的老年人口腔保健宣教、免费口腔筛查等公共服务？
非常了解，且参与过
略有耳闻，但未参与过
完全不了解相关服务
您对社区开展的老年口腔公共服务的满意度如何？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未参与过无法评价
您最希望口腔服务机构新增或优化哪些面向老年人的服务？
定期免费口腔检查进社区
简化挂号缴费等就诊流程
推出老年人专属诊疗优惠套餐
提供大字版、语音版就诊指引
诊疗后定期电话随访指导
开设老年口腔服务专属诊室/优先通道
开展通俗易懂的口腔保健知识讲座
您向身边同龄亲友推荐您当前常去的口腔服务机构的可能性有多大？（0分完全不可能，10分非常有可能）
您认为当前老年群体获取优质口腔服务的最大阻碍是？
口腔诊疗费用偏高
专业口腔机构距离远、出行不便
对口腔健康重视程度不足
适老化服务供给不足
缺乏可信赖的口腔医疗信息渠道
其他
您是否愿意未来持续参与针对老年人口腔服务的相关满意度随访调研？
对于进一步优化面向老年人的口腔诊疗、保健服务，您还有哪些具体的建议或期待？