您的年龄段是？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46岁以上
您目前的视力状况整体如何？
视力良好，无明显不适
存在轻度近视/远视/散光，不影响日常
存在中度视力问题，需要长期佩戴眼镜
存在重度视力问题或眼部疾病，对生活有明显影响
当您出现眼部干涩、视物模糊等不适症状时，您会产生多大程度的焦虑情绪？（1分=完全不焦虑，5分=非常焦虑）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否有过因担心眼部健康问题而影响睡眠、日常工作或学习的经历？
从未有过
偶尔有过
经常出现
每次眼部不适都会出现
当您察觉到眼部状态异常时，通常会产生哪些心理反应？
坦然面对，及时就医检查
轻度担忧，观察一段时间再决定是否就医
过度焦虑，反复搜索相关病症信息
回避心态，害怕查出严重问题不愿就医
无明显情绪波动
您是否了解过专门针对眼病人群的心理健康测评相关内容？
完全不了解
听说过但未接触过
接触过相关科普内容
实际参与过相关测评
您认为长期的眼部不适对个人情绪状态的负面影响程度有多大？（1分=完全无影响，5分=影响极大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果您存在长期眼部问题，哪些情况会加重您的心理负担？
治疗周期长、见效慢
担心视力持续下降影响未来生活
就医过程繁琐、费用较高
身边人对自己的状况不理解
日常工作/学习因视力问题受阻
当您因眼部问题产生负面情绪时，更倾向于选择哪种调节方式？
向家人朋友倾诉
寻求专业心理疏导
自行转移注意力缓解
压抑情绪不对外表达
没有特别的调节方式
您对“眼健康状态与心理健康水平存在显著关联”这一观点的认同程度是？（1分=完全不认同，5分=非常认同）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否认为在眼科临床诊疗中加入心理健康测评环节很有必要？
完全没必要
无所谓，不影响就诊
有一定必要，可以辅助了解患者状态
非常有必要，能帮助制定更全面的诊疗方案
您认为标准化的心理健康测评工具应用在眼科场景中，可以发挥哪些作用？
及时识别患者的焦虑、抑郁等负面情绪
为临床干预方案的制定提供参考
帮助患者更好地了解自身心理状态
提升眼科诊疗的整体人文关怀水平
为相关学术研究积累数据支撑
如果您在眼科就诊时，被邀请参与免费的心理健康测评，您的配合意愿是？
非常愿意配合
如果时间充裕会配合
比较抵触，觉得没必要
看测评内容长短再决定
您认为当前大众对眼健康相关心理问题的重视程度如何？（1分=完全不重视，5分=非常重视）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您觉得哪些因素会影响人们在眼科场景下参与心理健康测评的意愿？
对个人隐私泄露的担忧
测评题目过多、耗时太长
觉得心理问题和眼病无关，没必要做
测评内容过于专业，难以理解
担心测评结果不好会增加心理负担
如果您身边有人正在受眼部疾病困扰，您能感知到对方情绪变化的敏感度是？（1分=完全察觉不到，5分=能非常敏锐地感知）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
关于眼科场景下的心理健康服务，您还有哪些其他的想法或建议？
您是否支持将回归分析等统计方法应用于心理健康测评数据的深度研究中，从而挖掘眼健康与心理状态的关联规律？
非常支持，有助于产出更科学的研究结论
比较支持，只要数据使用合规即可
无所谓，不关心相关研究
不支持，担心数据被滥用
您认为未来在眼科诊疗体系中融入心理健康相关服务的可行性有多高？（1分=完全不可行，5分=非常可行）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★