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02.22永顺小学1912班学生健康状况每日上报登记表

您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！
学生姓名
    ____________
填报人姓名
    ____________
家庭联系电话
    ____________
学生自身身体健康状况
正常
有发烧、干咳等症状
是否属于疑似病历？
是
否
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