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2022年下学期百里路小学心理高危学生上报表——教师问卷（2022.9月）

学生性别

男

女

疑似一般或者严重心理危机：需要老师平日里重点关注和预防。如果该生近期有以下因素之一，应作为心理危机干预的观察个案要给予特别关注，需要的注意的是共存的因素越多，心理危机程度就越深。

无故经常请假（如请假超过一周，但无法提供可信的请假理由）

曾有自杀、自残等言论

长期处于不良的亲子关系之中（特别要关注离异家庭、重组家庭、留守儿童中的儿童）

情绪时常失控，容易激怒

家族中有精神病家族史（家中有精神病患者、抑郁症患者等）

近期家里发生大的变故（亲人或自己生重病、父母离婚、亲人入狱、逝世等重大事件）

性格极度脆弱或敏感，同伴关系淡漠，共情力弱

性格极度怪异，常常被孤立

成绩优异，但是耐挫力很差，容易情绪崩溃

近期与老师、同学、家族发生过激烈冲突的。

曾经有过较为严重的打架斗殴、伤害他人的行为

其他补充说明（补充以上选项中没有涉及到的内容，但是您觉得需要上报备案的）

____________

您觉得该学生可能是属于哪种程度的高危情况

一般或者严重，能够管理，需要学校关注，备案

高危情况，无法预料与管理，需要上报省平台，希望心理室能进行动态观察

分辨不出，比较特殊

您所任教的班级中您觉得是否有存在心理高危的学生

有

没有

不清楚