新冠疫苗接种情况调查表

性别

是否已接种第一针新冠疫苗

新冠灭活疫苗说明书中提示：慢性疾病的急性发作期、严重慢性疾病患者慎用。患有高血压、糖尿病等慢性疾病患者，通过生活方式调整和（或）药物治疗，血压可维持在相对正常水平，没有糖尿病并发症，原则上可以接种新冠疫苗，具体请按临床医师医嘱执行。

已知对疫苗所含任何成分，包括辅料过敏者。 患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 妊娠期妇女。 患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者，有格林巴利综合症病史者。

既往发生过疫苗严重过敏反应（如急性过敏反应、荨麻疹、皮肤湿疹、呼吸困难、血管性神经性水肿和腹痛）或对新型冠状病毒灭活疫苗已知成份过敏。 有惊厥、癫痫、脑病、或神经疾病史或家族史。