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茶品十二令自测表

您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！

是否有热性上火（如：面部红肿长痘、舌苔发黄、小便黄有味、大厕后肛门灼热、有痔疮）

是

否

符合以下情况，可多选「三花」

大便频率多天一次

大便干燥

食荤多于素

每周三次以上晚上九点以后吃宵夜

每周五次以上外食

爱吃零食（辣条、薯片、饼干、巧克力…）

口唇易长疱疹

有过敏性鼻炎/鼻塞

情绪焦虑

易胀气

到饭点不觉得饿

容易排气（放屁）

每周5天以上11点以后睡觉

高血脂

都没有

符合以下情况，可多选「金洱」

A.大便恶臭、酸臭

B.小便色黄/有较重气味

C.多食红肉（牛羊猪鸡）

D.每月两次以上烧烤/烤肉/火锅

E.常醉酒

F.有脓包型痘痘

G.易怒

H.舌苔发黄

I.手心发热

J.高血压

K.都没有

符合以下情况，可多选「丹阳红」

A.尿频

B.每天久坐大于6小时

C.每周运动小于3小时

D.久居冷气空调房

E.容易出现心慌/心悸

F.手脚偏凉

G.小腹偏凉

H.下肢易水肿

I.静脉曲张

J.痛经

K.月经血量少

L.有小肚腩

M.每周5天以上8点以后起床

N.入睡困难

O.浅眠/异醒

P.低血压

Q.都没有

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