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明尼苏达心力衰竭生活质量问卷表
以下问题是在最近一个月（4周）内，您的心力衰竭（心脏状况）对您生活的影响。阅读完每个问题后，在结果的选项0，1，2，3，4，5上选择一个，表明您日常生活受到的影响程度。如果问题不适合您，选择选项。
您的姓名是
您的性别是
您的年龄是多少岁？
您的踝关节或腿出现肿胀？
使您在白天被迫坐下或躺下休息？
使您在步行或上楼梯困难？
使您在家中或院子里工作困难？
使您离开家出门困难？
使您晚上睡眠状况困难？
使您和您的朋友或家人一起做事困难？
使您做获得收入的工作困难？
使您的做娱乐、体育活动或喜好的事情困难？
使您的性生活困难?
使您对您喜欢的食物也吃的很少？
使您有呼吸困难？
使您疲劳、乏力、或没有精力？
使您在医院住院？
使您因就医花钱？
使您因为治疗出现了副作用？
使您觉得自己是家人或朋友的负担？
使您觉得不能控制自己的生活？
使得您焦虑？
使您不能集中注意力或记忆力下降？
使您情绪低落？
