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“三高”调查表

您吸烟吗？（吸烟=每天至少吸一只并坚持一年；或一年累计多于18包）
从不吸烟
偶尔吸烟
以前吸烟，近一年不吸
现在吸烟
平均吃饭口味偏轻（淡）还是偏重（咸）
口轻
一般
口重
是否有高血压史
是
否
是否正在服用降压药
是
否
您的性别
男
女
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