请问您是为谁填写此问卷？
为自己填写
为配偶填写
为父母填写
为其他亲属填写
作为机构工作人员代填
您/您所评价的老年人目前主要接受的养老方式是？
居家养老（接受上门服务）
社区日间照料
机构长期入住（养老院/护理院）
其他
您/您所评价的老年人接受当前养老服务的时间有多长？
请对养老服务机构/服务人员的整体服务态度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对养老服务机构/服务人员的专业能力（如护理技能、应急处理）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向亲友推荐您正在使用的这项养老服务？（0分完全不可能，10分极有可能）
在以下生活照料服务中，您对哪些方面感到满意？（可多选）
个人卫生清洁（洗澡、洗漱）
衣物清洗与更换
房间清洁与整理
饮食供应与喂食
如厕辅助
以上均不满意
在以下医疗健康服务中，您对哪些方面感到满意？（可多选）
定期健康监测（量血压、测血糖等）
用药提醒与协助
陪同就医
康复训练指导
紧急呼叫与响应
以上均不满意
请对养老服务的膳食质量（营养搭配、口味、温度等）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对养老居住环境的舒适度与安全性（如无障碍设施、防滑措施、采光通风等）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
机构/社区组织了哪些您感兴趣的文化娱乐活动？（可多选）
节日庆祝活动
兴趣小组（书画、手工、唱歌等）
健康知识讲座
户外游览
电影放映/戏曲欣赏
很少或没有组织活动
您认为服务收费与所获得的服务质量是否匹配？
完全匹配，物有所值
基本匹配
不太匹配，性价比一般
完全不匹配，性价比低
您与服务机构/服务人员的沟通是否顺畅？
非常顺畅，能及时解决问题
比较顺畅
一般，有时沟通不畅
不顺畅，经常沟通困难
您认为当前养老服务最需要改进的方面是？（可多选）
服务人员数量与专业培训
医疗保健服务的深度与及时性
膳食的个性化与多样性
居住环境的硬件设施
精神文化活动的丰富性
服务收费的透明度与合理性
沟通反馈渠道的畅通
您对提升养老服务体验，还有哪些具体的意见或建议？（选填）
您的年龄段是？
60岁及以下
61-70岁
71-80岁
81-90岁
91岁及以上
您目前的身体健康状况如何？
生活完全自理，身体健康
基本自理，有轻微慢性病
需要部分协助（如行走、穿衣）
需要全面护理（卧床或认知障碍）