请对您入住/体验的【居住环境（如房间清洁、设施完好、舒适度）】进行满意度评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对【日常餐饮服务（如菜品口味、营养搭配、送餐及时性）】进行满意度评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对【护理人员的服务态度与专业性】进行满意度评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对【医疗保健与健康管理服务（如定期体检、用药提醒、紧急响应）】进行满意度评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对【文娱康乐活动（如活动丰富性、参与便利性、趣味性）】进行满意度评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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总体而言，您有多大可能向其他有需要的朋友或家人推荐我们机构？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为我们机构在以下哪些方面做得比较出色？（可多选）
居住环境舒适安全
餐饮营养可口
护理服务贴心专业
医疗健康保障到位
文娱活动丰富多彩
工作人员热情友善
沟通反馈渠道畅通
性价比高
您认为目前最需要改进或加强的方面是？（可多选）
居住设施维护与升级
餐饮菜品多样化
护理人员数量与技能
医疗响应速度与资源
康乐活动策划与组织
家属沟通与信息透明
服务费用与价值匹配
其他
当您有需求或遇到问题时，通常通过哪种方式联系我们？
直接找楼层护理员
使用房间呼叫铃
联系家属转达
拨打前台/办公室电话
其他方式
您对我们处理您反馈或投诉的效率和结果是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未曾反馈过
您对机构组织的家属交流活动或情况通报会的参与度和满意度如何？
经常参与，很满意
偶尔参与，比较满意
很少参与，感觉一般
不参与，但了解渠道畅通
不参与，且感觉沟通不足
不适用（非家属）
您最喜欢我们机构的一项服务或一个瞬间是什么？请简单描述。
为了让我们更好地服务您，您最迫切的一条改进建议是什么？
您未来继续选择或长期居住在我们机构的意愿如何？
非常愿意，已视为长期家园
比较愿意，会继续居住
视情况变化而定
正在考虑其他选择
计划短期内离开
如果愿意，请简述您选择长期留下的主要原因；如果考虑离开，请简要说明主要影响因素。（选填）
您的年龄段是？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
其他（家属填写）
您目前的生活自理能力大致如何？
完全自理
基本自理，需少量协助
需要较多日常照料
完全依赖专业护理
不适用（家属填写）